Choosing Wisely: Какво не трябва да се прави в нефрологията

American Society of Nephrology (ASN) след внимателно двустъпално обсъждане определи процедурите, които трябва да се избягват в нефрологията, за да се подобри качеството на медицинската услуга и безопасността на пациентите и да се осигури максимално високо качество на живот на бъбречно болните.

American Society of Nephrology (ASN) представлява 14 000 професионалисти, работещи в областта на бъбречните заболявания – научни изследвания, клинична практика и образование.

Препоръките  на ASN са част от кампанията Choosing Wisely (мъдър избор), организирана от American Board of Internal Medicine, в която много различни медицински специалисти идентифицират тестовете и процедурите, които не трябва да се прилагат. Общо 45 процедури и тестове са обявени за ненужни.

Кампанията била започната от д-р Howard Brody, професор по Обща медицина в Тексаския Университет, който приканил всяка медицинска специалност да направи критичен оглед и да определи 5 практики, които се извършват често, независимо от липсата на доказателства за ефикасност.

Девет медицински общности в САЩ, представляващи повече от 374 000 лекари, са обявили своя списък  „Пет неща, които лекарите и пациентите трябва да обсъдят”,  наблягайки на значението на разговора между лекар и пациент с цел подобряване на грижите и избягване на ненужните изследвания. Тези списъци представляват специфични препоръки, подкрепени от доказателствената медицина, които лекарите и пациентите трябва да обсъждат при избора на най-подходящите грижи в конкретния случай. Всеки списък съдържа информация кога тестовете и процедурите могат да бъдат подходящи, както и методологията за съставянето им.

Ето конкретните препоръки на ASN:

1. Да не се извършва рутинно онкологичен скрининг на пациенти, включени на хрониодиализа с малка очаквана продължителност на живота и без симптоми на онкологично заболяване.

Поради високата смъртност сред пациентите с терминална бъбречна недостатъчност рутинният онкологичен скрининг (включващ мамография, колоноскопия, PSA и цитонамазки) при пациенти на хрониодиализа с малка очаквана продължителност на живота (като тези, които не са подходящи за трансплантация) не е икономически ефективен и не подобрява преживяемостта. Фалшиво положителните резултати от скрининга могат да причинят вреда – ненужни процедури, свръхлечение, погрешна диагноза, увеличен стрес. Препоръчва се индивидуализиран подход за онкологичен скрининг за тези пациенти, включващ рисковите фактори за  пациента, очакваната продължителност на живота и трансплантационния статус.

2. Да не се назначават агенти, стимулиращи еритропоезата, при пациенти с хронично бъбречно заболяване и нива на хемоглобина  равни или по-големи от 100 g/l без клинични симптоми на анемия.

Назначаването на агенти, стимулиращи еритропоезата, при пациенти с хронично бъбречно заболяване с цел нормализиране на хемоглобиновите нива не е показало ефект върху преживяемостта и сърдечно-съдовите събития и може да причини повече увреждания, отколкото консервативния режим на предписване на тези медикаменти (с цел постигане на хемоглобинови нива 90-110 g/l). Медикаментите, стимулиращи еритропоезата, трябвада се назначават с цел поддържане на хемоглобина в ниските стойности, което едновременно намалява хемотрансфузиите и отговаря най-добре на нуждите на пациентите.

3. Да се избягват НПВС при лица с хипертония или сърдечна недостатъчност или хронично бъбречно заболяване от всякаква причина, включително диабет.

Използването на НПВС, вкл. СОХ-2 инхибиторите, за фармакологично лечение на мускулно-скелетни болки увеличава артериалното налягане, прави антихипертензивното лечение по-малко ефективно, причинява задръжка на течности и влошава бъбречната функция на тези пациенти. Други медикаменти, като ацетаминофен или трамадол или краткотрайни курсове с наркотични аналгетици могат да бъдат  по-безопасни и също толкова ефективни, като НПВС.

4. Да не се използва периферен достъп за поставяне на централни катетри при пациенти с хронична бъбречна недостатъчност III-V стадий без консултация с нефролог.

Запазването на периферните венозни пътища е критично за пациетните с III-V степен ХБН. Артерио-венозните фистули са най-добрият достъп за хрониодиализа с най-малко усложнения и най-ниска смъртност за пациентите. Излишните венозни пункции увреждат вените и разрушават потенциалните възможности за артерио-венозни фистули. Централната катетеризация и пункцията на вена субклавия може да причини венозна тромбоза и централна венозна стеноза. Ранната нефрологична консултация може да увеличи употребата на артерио-венозните фистули за хемодиализа и да избегне ненужните централни катетеризации и централни венепункции.

5. Да не се започва хрониодиализа без да се осигури съгласието на пациента, семейството му и неговия лекар за това.

Решението за започване на хрониодиализа трябва да бъде част от индивидуализиран и комплексен процес на вземане на решение, включващ пациента, семейството му и неговия лекар. Този процес включва  определяне на индивидуални за пациента цели и предпочитания и информация за прогнозата и очакваната полза и възможните усложнения от диализата в контекста на тези цели и предпочитания. Данни от ограничени проспективни проучвания показват, че преживяемостта не се различава съществено между възрастните с много съпътстващи заболявания, които започват хрониодиализа, и тези, които се лекуват консервативно.

Всички препоръки в списъка имат информационна цел и не са планирани да заменят консултацията с медицински професионалист. Пациентите трябва да дискутират със своя лекар специфичните въпроси в този списък в зависимост от своето индивидуално състояние.

С процедурите, включени в  списъците на American Academy of Allergy, Asthma & Immunology, American College of Physicians, American Academy of Family Physicians, American College of Cardiology, American Society of Clinical Oncology, American College of Radiology, American Gastroenterological Association, American Society of Nuclear Cardiology, можете да се запознаете от съответните връзки.

Списъкът с ненужните процедури, изготвен от  American Society of Nephrology в рамките на кампанията Choosing Wisely  можете да видите тук.

Превод: НСОПЛБ