Choosing Wisely: Пет практики в онкологията, които трябва да се спрат
09.04.2012Пет чести процедури и изследвания при карциномно болни не са потвърдени с доказателства и не трябва да се прилагат – препоръчва American Society of Clinical Oncology (ASCO).
Онколозите трябва да спрат ненужната употреба на химиотерапия при пациенти с авансирали карциноми, които нямат шансове за подобрение, и трябва да ограничат употребата на колонио-стимулиращи медикаменти при пациенти на химиотерапия.
Освен това те трябва да ограничат употребата на скъпи визуализиращи технологии за стадиране на ранен карцином на гърдата и простатата, и за откриване на рецидиви от карцином на гърдата.
Тези препоръки, оформени след преглед на литературни данни и одобрени от повече от 200 члена на ASCO, са публикувани на 3 април в Journal of Clinical Oncology.
Препоръките са част от кампанията Choosing Wisely (мъдър избор), организирана от American Board of Internal Medicine, в която много различни медицинскси специалисти идентифицират тестовете и процедурите, които не трябва да се прилагат. Общо 45 процедури и тестове са обявени за ненужни.
Кампанията била започната от д-р Howard Brody, професор по Обща медицина в Тексаския Университет, който приканил всяка медицинска специалност да направи критичен оглед и да определи 5 практики, които се извършват често, независимо от липсата на доказателства за ефикасност.
Девет медицински общности в САЩ, представляващи повече от 374 000 лекари, са обявили своя списък „Пет неща, които лекарите и пациентите трябва да обсъдят”, наблягайки на значението на разговора между лекар и пациент с цел подобряване на грижите и избягване на ненужните изследвания. Тези списъци представляват специфични препоръки, подкрепени от доказателствената медицина, които лекарите и пациентите трябва да обсъждат при избора на най-подходящите грижи в конкретния случай. Всеки списък съдържа информация кога тестовете и процедурите могат да бъдат подходящи, както и методологията за съставянето им.
След внимателен преглед на клиничните и литературните данни и обсъждане между онколозите ASCO определи 5 категории тестове, процедури и/или лечение, чиято честа употреба и клинична стойност не са подкрепени от наличните доказателства. Тези тестове не трябва да се назначават, освен ако лекарят и пациентът са убедени, че в конкретния случай ще имат полза.
1. Да не се използва противотуморна терапия при пациенти със солидни тумори със следните характеристики: напреднали тумори в 3-ти или 4-ти стадий на развитие, без подобрение от предшестваща адекватна терапия, неподходящи за клинични проучвания и без сериозни изгледи за клиничен успех от бъдещо антитуморно лечение
Изключения представляват пациенти с функционални ограничения вследствие на други състояния, и довели до 3-ти и 4-ти стадий на развитие или пациенти с характеристика на заболяването (напр. мутация), която предполага по-добър отговор на терапията.
Въвеждането на този подход трябва да бъде придружено с подходящи палиативни грижи и насочване към хоспис. Най-добре е продължителните палиативни грижи да стартират заедно с поставянето на диагнозата при всеки пациент с метастатирал тумор и/или тумор, причиняващ сериозни оплаквания.
Това е може би най-спорната от новите препоръкати. В тази област се разгоря оживен дебат в последните години, и опитите в САЩ да се въведе легализация на решението на пациента за край на живота беше възпрепятствано след обвиненията, че това е форма на „лека евтаназия”.
Авторите се позовават на резултатите от най-голямото проучване сред пациенти с недребноклетъчен карцином на белите дробове в Anderson Cancer Center, Хюстън, Тексас през 2003 година, които показват, че едва 2 % са имали документиран отговор от 3-ти курс химиотерапия, и 0 % са имали отговор от 4-ти курс химиотерапия.
Ако карциномът на пациента е нараствал по време на 3 различни режима на лечение, вероятността за терапевтичен успех е ниска, докато токсичността е висока, поради което антитуморното лечение не се препоръчва, пишат авторите.
Въпреки доказателствата за липса на ефект, назначаването на n-ти курс химиотерапия е често. Няколко проучвания показват, че много пациенти с недребноклетъчен карцином на белите дробове са получили 4 курса химиотерапия, и че много пациенти със солидни тумори получават химиотерапия до момента на смъртта им. Тази практика се извършва не поради ползата от нея, а от желание да се помогне на пациента и поради неспособността на пациентите, техните семейства и лекуващите ги лекари да вземат решение за края на живота.
Онколозите признават, че за тях е трудно да спрат химиотерапията. Това означава да признаят, че не могат да помогнат, и някои пациенти и техните близки могат да поискат повече в определен момент, тъй като химиотерапията им дава надежда.
2. Да не се назначава РЕТ, КАТ и изотопно сканиране на костите при стадиране на ранен простатен карцином с нисък риск за метастази.
Изобразителното изследване с РЕТ, КАТ и изотопно сканиране на костите може да бъде полезно при стадиране на специфични типове карцином на протатата. Въпреки честата им употреба, няма доказателства за ползата от тези тестове за стадиране на нискорискови карциноми на простатата (стадий Т1с/Т2а, PSA <10 ng/ml, Gleason score по-малък или равен на 6) с нисък риск за дистални метастази.
Ненужните изобразителни тестове могат да доведат до увреждания чрез ненужни инвазивни процедури, свърхлечение, ненужна радиационна експозиция или погрешна диагноза вследствие на фалшиво-положителни резултати.
Тези тестове често се използват при стадирането на ниско-рискови карциноми, въпреки липсата на доказателства, че те помагат на откриването на метастазите и на преживяемостта.
В допълнение към потенциалното увреждане от ненужната експозиция на йонизираща радиация, както и тревожността на пациента, се дават огромни суми за тези изследвания, отбелязват авторите.
Цената на флуородезоксиглукозния РЕТ в комбинация с КАТ струва от 2500 до 5000 долара в зависимост от апарата и локализацията. В много случаи пациентите директно заплащат част от тази цена.
3. Да не се назначава РЕТ, КАТ и изотопно сканиране на костите при стадиране на ранен карцином на гърдата с нисък риск за метастази.
Няма доказателства, демонстриращи ползата на тези изследвания при асимптоматични пациенти с наскоро диагностициран дуктален карцином in situ или в стадий I или II на заболяването.
Най-голямата част пациентите с карцином на гърдата (в Америка) днес се диагностират в ранен стадий, без лимфни метастази, вследствие на скрининговите мамографии. Като резултат от ранната диагноза и ефикасността на лечението повечето от тези жени имат нормална продължителност на живота и нисък риск от рецидиви, считат авторите.
4. Да не се назначават рутинно туморни маркери (СЕА, СА 15-3 и СА 27-29), и изобразителни техники (РЕТ, КАТ и изотопно сканиране на костите) при проследяването на асимптоматични пациенти, лекувани за карцином на гърдата с добър ефект.
Вместо това, тези пациенти трябва да бъдат проследявани чрез мамография, с внимателна анамнеза и статус, препоръчват авторите. ЯМР не се препоръчва за рутинно проследяване поради високата честота на фалшиво-положителните резултати.
5. Да не се използванет рутинно гранулоцитните колонио-стимулиращи фактори за първична превенция на индуцираната от химиотерапията фебрилна неутропения при пациенти с по-малко от 20 % риск от развитието на това усложнение.
Изключение може да се направи при режими с ниска честота на развитие на фебрилна неутропения , ако пациентът има висок риск за развитието на това усложнение (вследствие на възраст, анамнеза или характеристики на заболяването).
Два са регистрираните препарати, съдържащи G-CSF - filgrastim (Neupogen) и sargramostim (Leukine). ASCO препоръчва употребата на G-CSF само при пациенти, които са с висок риск (над 20 %) от развитие на фебрилна неутропения като усложнение от химиотерапията.
Въпреки това в практиката се наблюдава свръхупотреба на тези препарати. Прилагането им е непоследователно; медикаментите се използват както в подходящи случаи, така и в неподходящи. Авторите отбелязват, че тези продукти са скъпи и трябва да се използват само при пациенти, които са с висок риск от развитие на фебрилна неутропения, както е посочено в гайдлайните.
American Society of Clinical Oncology e водеща професионална организация на лекари, които се грижат за хора с ракови заболявания с повече от 30 000 члена. Препоръките в този списък са изготвени от комитет за клинична практика и са одобрени и коригирани от повече от 200 клинични онколози от всички щати на САЩ.
Със списъците на American Academy of Allergy, Asthma & Immunology, American Academy of Family Physicians, American College of Cardiology, American College of Physicians, American College of Radiology, American Gastroenterological Association, American Society of Nephrology, American Society of Nuclear Cardiology, можете да се запознаете от съответните връзки.
Списъкът с ненужните процедури, изготвен от Society of Clinical Oncology в рамките на кампанията Choosing Wisely можете да видите тук.
Превод: НСОПЛБ
