Писмо до БЛС във връзка с преговори за НРД 2017

20.02.2017

По време на преговорите на ниво представители на БЛС (борд по Обща медицина, представители на СИМП и УС на БЛС) с НЗОК не се постигна съгласие относно критериите за качество. Предложените от НЗОК критерии за ПИМП са абсолютно неприемливи и некоректни и бяха отхвърлени от страна на БЛС. От своя страна, НЗОК също не възприеха предложените от нас и разглеждането им се отложи за по-високо ниво.

 

В този документ съм направил някои коментари (текстът е оцветен в жълто и е ползван като основа протокол от срещите). Голяма част от тях са обсъждани многократно с колеги и могат да са от полза при защита на предложените от нас критерии. Тези коментари са валидни и за предлаганите от НЗОК критерии за СИМП, които също не са приемливи.

 

Отново подчертавам, че единствено работещите и приемливи към момента критерии за ПИМП са предложените от преговарящите от БЛС на експертно ниво.

 

КРИТЕРИИТЕ ЗА КАЧЕСТВО И ДОСТЪПНОСТ НА МЕДИЦИНСКАТА ПОМОЩ

 

Според "връзката с определена част на медицинската помощ"

  1. Структурни - описват и измерват условията за извършване на медицинската помощ (вкл. ресурсите)
  2. Процесуални - описват процеса на извършване на медицинска помощ (какво, как и колко е направено)
  3. Резултативни - описват различни резултати от медицинската помощ

 

Критериите за качество и достъпност на първичната извънболнична медицинска помощ

 

 

Чл. 168. (1) Изпълнителите на ПИМП оказват договорените медицински дейности съгласно критериите за качество и достъпност на медицинската помощ, които са критерии за качество и достъпност на процеса и критерии за качество и достъпност на резултата.

 

Достъпността е един от критериите за качество. В този смисъл съчетанието „качество и достъпност“ е лишено от всякакъв смисъл и е абсолютно некоректно. Някой трябва да дефинира смисъла на „достъпност на резултата“. Постигнатият резултат е един от критериите за качество, но в повечето случаи не най-коректния и обективния- всичко каквото е направено е правилно, но резултатът е инвалидизация и смърт, например.

 

(2) Критериите за качество и достъпност на процеса са:

Т.1,2,3,4 могат да се определят като такива за качеството на процеса (като изключим формирането на групи с рискови фактори) при условие, че са изпълнени в пълна степен критериите  за качество на структурата. В случая: Всички тези лица да са здравноосигурени; за всички подлежащи да има предвиден бюджет-за самите прегледи и изследвания, да им е осигурена нормативна възможност да отделят 1-2 дни за профилактичен преглед; да бъдат информирани от НЗОК/–РЗОК и медийно за задължението си да преминат този преглед; да бъдат ефективно санкционирани ако не са го направили и т.н.

 

За да съм по-ясен: Няма как да сме добри в бягането, ако го правим с един вързан крак и затворени очи.

 

Изброеното в т.1-4 са количествени критерии, които в значима част зависят от фактори извън компетентността и правомощията на лекаря.

 

При майчино здравеопазване: Компрометиран критерии, поради възможността да се извършва от АГ, в което няма лошо за пациентките.

 

Формирането на рисковите групи не може да бъде критерии или ако е такъв то той не може да има количествена оценка, а да се оцени само дали се прави това или не. Защото кое е по-добро качество? Когато хората от листата ти са по-здрави и не са в риск или когато са по-нездрави и са в риск? И тук, както и при останалите, коя е мярката, еталона, по който ще се сравнява дали получената цифра (количество) е незадоволително, добро или друго качество?

 

1. изпълнение на профилактични прегледи на ЗОЛ над 18 г. и формиране на групи от лица с рискови фактори за развитие на заболяване;

 

2. изпълнение на изискванията на програма „Майчино здравеопазване“;

 

3. изпълнение на програма „Детско здравеопазване“ за проследяване на здравословното състояние на лица на възраст от 0 до 18 г.;

 

4. срочност на извършване на първия преглед на новородено - до 24 часа след изписване от лечебното заведение при осъществен избор на родителите/законните настойници на лекар на детето; при липса на избран лекар до 24-я час след изписването, първият преглед се извършва до 24 часа след избора;

 

5. минималната продължителност на профилактичен преглед - петнадесет минути;

 

6. минималната продължителност на диспансерен преглед - петнадесет минути;

 

Хронометрията никога и никъде не е била критерии за качество. Нека НЗОК да посочи система за оценка на качеството на медицинските дейности, в която това е критерий. Въпрос: Ако е 14.5 мин. Качеството лошо ли е, при условие, че са извършени всички дейности, а при 10и или 5 мин.? А, ако са 30 мин. Това добро качество ли е и с какво е по-добро или е проява на лоша организация и неумение за работа на изпълнителя? Освен това хронометрията нормативно отпадна.

 

7. изпълнение на диспансерно наблюдение на пациенти захарен диабет- неинсулинозависим тип (за целия период на диспансерно наблюдение (за календарна година):

 

7.1. компенсирано състояние на гликемията в над 50 % от периода на наблюдение - отчита се времето, през коeто пациентът е бил компенсиран като процент от целия период на диспансерно наблюдение:

 

При диабета периода на наблюдение е до края на живота. Не съм математик, но тези изчисления нямат своето основание (как се правят, според какви критерии и т.н.).

 

а) за добър контрол се считат стойности до 7.0 % на HbA1c (или до 8.0 % за пациенти с анамнеза за тежки хипогликемии, с очаквана малка продължителност на живота, напреднали усложнения, множество съпътстващи заболявания), измерени при прегледи по повод на диспансерно наблюдение или по друг повод;

 

Както при коментара на т.1-4 трябва да подчертаем, че не може да търсиш добър резултат и да съдиш за знанията, уменията и работата на лекаря при условие, че не е осигурена нормативна възможност ОПЛ да ползва пълния медикаментозен арсенал за лечение на ДМ2Т. Припомням за вързания крак и затворените очи. Това важи и за показатели, които ще коментирам по-долу. Това са фактори ИЗВЪН лекаря.

 

По новите правила при ГХ над /% имаме задължителна консултация с ендокринолог. Това автоматично елиминира ОПЛ като обект за оценка на качеството и оценката трябва да се прехвърли върху консултанта (валидно за състояние след консултация по всеки повод, не сам диабет). Как ще се оценява в тези случаи?

 

Взета ли е предвид тук, а и в останалите случаи, степента на къмплайънс/сътрудничество/придържане от пациента като изключително важен фактор за по-добър резултат? Очевидно не е. Наясно ли са създателите на тези „критерии“, че добрият къмплайънс обикновено е при не повече от 30% от пациентите в най-добрия случай?

 

Реферирани ли са всички лаборатории?

 

Прилагам една табличка, за по-лесно визуално възприемане, която ще спести още коментар, включително и за подточка б). Обръщам внимание на думата хипогликемии и на това, че стойностите са ПРЕПОРЪЧИТЕЛНИ, а НЕ ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ.

 

Figure 1
Recommended targets for glycemic control.

 

 

б) за незадоволителен контрол се считат стойности над 7.0 % на HbA1c (или над 8.0 % за пациенти с анамнеза за тежки хипогликемии, с очаквана малка продължителност на живота, напреднали усложнения на захарен диабет, множество съпътстващи заболявания), измерени при прегледи по повод на диспансерно наблюдение или по друг повод;

 

в) процент хоспитализирани пациенти с декомпенсация на основното заболяване над средния показател за страната спрямо общия брой диспансеризирани при ОПЛ по даденото заболяване;

 

Този критерии въобще не трябва да съществува пред вид порочно изградената ни система за клинични пътеки и хоспиталиции. Няма да навлизам в писмени детайли по разбираеми причини. Предлагам никой да не се прави на знаещ, просто да отпадне без коментари. Ако се стигне да ги правим, нека да е публично.

 

7.2. компенсирано състояние на съпътстващата при захарен диабет артериална хипертония в над 50 % от периода на диспансерно наблюдение - отчита се времето, през което пациентът е бил компенсиран като процент от целия период на наблюдение:

 

Вижте коментара в началото!

 

а) за добър контрол се считат измерените стойности на систолното налягане под 140 mm/Hg и диастолно под 85 mm/Hg;

 

Ако приемем критерии по подточка а), нека стъпим на здрава научна основа. Предлагам следния текст:

 

Критерий        Постигнати прицелни стойности на артериалното налягане при лица над 18-годишна възраст съобразно препоръките  на 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension и Ръководства за поведение на ОПЛ при артериална хипертония, трето обновено издание, 2014г.

 

ПРЕПОРЪКИ

КЛАС

НИВО

САН < 140mm Hg:

 

 

  1. при пациенти с нисък-умерен СС риск;

I

B

  1. пациенти със ЗД;

I

A

  1. трябва да се има предвид при пациенти с преживян инсулт или ТИА;

IIa

B

  1. трябва да се има предвид при пациенти с ИБС;

IIa

B

  1. трябва да се има предвид при пациенти с ХБЗ, причинена от диабет или друго заболяване.

IIa

B

При пациенти в напреднала възраст, но<80г и САН>160mmHg, има солидни доказателства да се препоръчва редукция на САН до стойности между 150 и 140mmHg.

I

A

При хора > 80г и първоначално измерно САН> 160mmHg се препоръчвава редукция на САН до стойности между 150 и 140mmHg при условие, че са в добра физическа и умствена кондиция.

I

B

Винаги е препоръчително ДАН<90mmHg, освен при пациенти със ЗД, когато се препоръчва прицелна стойност< 85mmHg. Въпреки това, трябва да се прецени, че стойностите между 80 и 85mmHg са безопасни и добре толерирани.   

I

A

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Индикатори   Степен на постигнати прицелни стойности при не по-малко от 60% от диспансерно наблюдаваните пациенти с Артериална хипертония.

 

В САЩ %-тът на компенсираната хипертония е близък до посочения, но там за напреднала възраст границата е над 60г.

 

Излишно е да коментирам компетентността на показателя за ДАН от 85mmHg обявен за валиден за всички.

 

б) за незадоволителен контрол се считат измерените стойности на систолното налягане над 140 mm/Hg и диастолно над 85 mm/Hg;

 

7.3. компенсирано състояние на съпътстващото захарен диабет сърдечно-съдово заболяване в периода на диспансерно наблюдение:

 

Преди какъвто и да е коментар имам въпрос: Кои заболявания се дефинират като сърдечносъдови?

 

Част от предходните коментари важат и тук. Каква степен на реимбурсация на статини например е осигурена от НЗОК и за кои заболявания. А в случая с Диабета на какъв е изборът на реимбурсирани статини? Отново вързания крак!

 

Да се посочат постигнатият процент на тези таргетни стойности на LDL в други европейски и презокеански държави и да се определи базата за сравнение.

 

а) за добър контрол се считат достигнати нива на LDL-холестерол под 1.8 mmol/l;

 

б) за незадоволителен контрол се считат нива на LDL-холестерол над 1.8 mmol/l;

 

7.4. процент хоспитализирани пациенти с остро съдово усложнение на основното заболяване (остър миокарден инфаркт, нестабилна стенокардия, остър мозъчно-съдов и периферно съдов инцидент, изострена сърдечна недостатъчност) над средния показател за страната спрямо общия брой диспансеризирани по даденото заболяване;

 

Обезсмислен от системата ни критерии. Недостатъчно обективен.

 

8. изпълнение на диспансерно наблюдение на пациенти със сърдечно-съдови заболявания или мозъчно-съдова болест (за целия период на диспансерно наблюдение (за календарна година):

 

8.1. компенсирано състояние на артериалното налягане в над 50 % от периода на наблюдение - отчита се времето, през което пациентът е бил компенсиран като процент от целия период на диспансерно наблюдение:

 

За артериалната хипертония вече бе даден коментар. За липидите-също.

 

а) за добър контрол се считат измерените стойности на систолното налягане под 140 mm/Hg и диастолно под 90 mm/Hg;

 

б) за незадоволителен контрол се считат измерените стойности на систолното налягане над 140 mm/Hg и диастолно над 90 mm/Hg;

 

8.2. компенсирано състояние на съпътстващата при АХ дислипидемия в периода на наблюдение:

 

а) за добър контрол се считат достигнати нива на LDL-холестерол под 1.8 mmol/l, респективно под 2.6 mmol/l, под 3 mmol/l за пациентите с много висок, висок, умерен и нисък риск от развитие на друго сърдечно-съдово заболяване;

 

б) за незадоволителен контрол се считат нива на LDL-холестерол над 1.8 mmol/l, респективно над 2.5 mmol/l, над 3 mmol/l за пациентите с много висок, висок, умерен и нисък риск от развитие на друго сърдечно-съдово заболяване;

 

8.3. процент хоспитализирани пациенти с остро съдово усложнение на основното заболяване (остър миокарден инфаркт, нестабилна стенокардия, остър мозъчно-съдов и периферно-съдов инцидент, изострена сърдечна недостатъчност) над средния показател за страната спрямо общия брой диспансеризирани по даденото заболяване; Тук някой е КОПИПЕЙСТВАЛ БЕЗ ДА СЕ ЗАМИСЛЯ И ЧЕТЕ!

 

9. други заболявания, подлежащи на диспансеризация в ПИМП: честота на хоспитализациите по повод влошаване на съответното заболяване - за пациентите, диспансеризирани при ОПЛ, независимо насочващия за хоспитализация, спрямо диспансеризираните от ОПЛ пациенти, които са под негово наблюдение не по-малко от 9 месеца. Това също е лишен от яснота „критерий“. Освен това включва участието и на други лекари и т.н.

 

ЕТО ЗАЩО РАБОТНАТА ГРУПА НА БЛС С ОСНОВАНИЕ ОТХВЪРЛЯ ВСИЧКИ ИЗБРОЕНИ КРИТЕРИИ И НАСТОЯВА ДА СЕ ПРИЕМАТ ПРЕДЛОЖЕНИТЕ НЕЯ, КОИТО ПО СЪЩЕСТВО СА КОЛИЧЕСТВЕНИ И МОЖЕ ДА СЕ ДОБАВИ ПОСОЧЕНИЯ ПО-ГОРЕ КАЧЕСТВЕН, КАКТО И КОЛИЧЕСТВЕН КРИТЕРИИ ПО ОТНОШЕНИЕ НА ХИПЕРТОНИЯТА.

 

Работната група на БЛС не приема предложените критерии .

 

Предложение на БЛС изготвени от Борда по обща медицина след обсъждане с кореги ОПЛ:

1. Критерии за качество в ПИМП:

 

Чл. 168. (1) Изпълнителите на ПИМП оказват договорените медицински дейности съгласно критериите за качество и достъпност на медицинската помощ.

 

(2) Критериите за качество в ПИМП са:

 

1. Критерий: Обхващане на лица над 18-годишна възраст с непрекъснати здравноосигурителни права с профилактични прегледи. съгласно Наредба 8 на МЗ. Индикатор: Степен на обхващане - не по-малко от 30% от подлежащите.

 

НЗОК: Количествен показател за обръщаемост и не поставят какво е качеството на оказаната медицинска помощ на ЗОЛ получили дейност по профилактика. В случай, че бъде включено и предложението на НЗОК в ал.2, т.1, отново ще се обсъди.

 

2. Критерий: Обхващане на лица до 18-годишна възраст със задължителни имунизации съгласно задължителния имунизационен календар на Р България.

 

Индикатор: Степен на обхващане - не по-малко от 75%

 

Бележка: При отчитането на този индикатор се изключват децата до 18-годишна възраст при които не е извършена дейността, поради отсъствие от известния на ОПЛ адрес, често боледуване (повече от 1 път месечно) или друга доказано независеща от лекаря причина.

 

Работна група на НЗОК: Съгласно Нар.15 контрола по планирането, временното и трайното отлагане на имунизациите, както и сроковете на извършването им не е в правомощията на НЗОК.

 

Работната група на БЛС: Остават за следващо обсъждане.

 

3. Критерий: Дял на пациенти диспансеризирани от ОПЛ с една или повече подлежащи на диспансерно наблюдение диагнози с реализирани >50% от нормативно определените и осигурени от НЗОК диспансерни прегледи за една календарна година.

 

Индикатор: Степен на обхващане >75% от пациентите диспансеризирани при ОПЛ.

 

Работната група на НЗОК: Не се приема.

 

(3) Оценката на качество по посочените критерии не се отнася за ЗОЛ, направили преизбор на ОПЛ през периода. подлежащ на оценка.

 

Критериите за качество и достъпност на специализираната извънболнична медицинска помощ

 

Чл. 169. (1) Изпълнителите на СИМП оказват договорените медицински дейности съгласно критериите за качество и достъпност на медицинската помощ, които са критерии за качество и достъпност на процеса и критерии за качество и достъпност на резултата.

 

(2) Критериите за качество и достъпност на процеса са:

 

1. изпълнение на изискванията на профилактични прегледи на ЗОЛ над 18 г. с рискови фактори за развитие на заболяване; приема се

 

2. изпълнение на изискванията на програма „Майчино здравеопазване“; приема се

 

3. изпълнение на програма „Детско здравеопазване“ за проследяване на здравословното състояние на лица на възраст от 0 до 18 г.;приема се

 

4. срочност на извършване на първия преглед на новородено - до 24 часа след изписване от лечебното заведение при осъществен избор на родителите/законните настойници на лекар на детето; при липса на избран лекар до 24-я час след изписването, първият преглед се извършва до 24 часа след избора; приема се 

 

5. минималната продължителност на профилактичен преглед - петнадесет минути;

 

БЛС: . минималната продължителност на профилактичен преглед - десет минути

Остава за обсъждане времетраенето.

 

6. минималната продължителност на диспансерен преглед - петнадесет минути;

 

БЛС: . минималната продължителност на диспансерен преглед - десет минути

Остава за обсъждане времетраенето.

 

7. минималната продължителност на първичен преглед на дете по повод остро състояние - двадесет минути;

 

БЛС: . минималната продължителност на първичен преглед на дете по повод остро състояние – петнадесет минути

 

Остава за обсъждане времетраенето.

 

8. изпълнение на профилактични прегледи на ЗОЛ с рискови фактори за развитие на заболяване, в случай на насочване от ОПЛ съгласно Приложение 15;приема се

 

9. изпълнение на диспансерно наблюдение на пациенти със захарен диабет тип 2 на инсулиново лечение (за целия период на диспансерно наблюдение (за календарна година):

 

9.1. компенсирано състояние на гликемията в над 50 % от периода на наблюдение - отчита се времето, през което пациентът е бил компенсиран като процент от целия период на диспансерно наблюдение;приема се

 

а) за добър контрол се считат стойности до 7.0 % на HbA1c (или до 8.0 % за пациенти с анамнеза за тежки хипогликемии, с очаквана малка продължителност на живота, напреднали усложнения, множество съпътстващи заболявания), измерени при диспансерни прегледи или по друг повод;

 

б) за незадоволителен контрол се считат стойности над 7.0 % на HbA1c (или над 8.0 % за пациенти с анамнеза за тежки хипогликемии, с очаквана малка продължителност на живота, напреднали усложнения на захарен диабет, множество съпътстващи заболявания), измерени при прегледи по повод диспансерно наблюдение или по друг повод; приема се

 

в) процент хоспитализирани пациенти с декомпенсация на основното заболяване над средния показател за страната спрямо общия брой диспансеризирани при лекар специалист по ендокринология и болести на обмяната по даденото заболяване; приема се

 

9.2. компенсирано състояние на съпътстващата при захарен диабет артериална хипертония в над 50 % от периода на диспансерно наблюдение - отчита се времето, през което пациентът е бил компенсиран като процент от целия период на наблюдение: приема се

 

а) за добър контрол се считат измерените стойности на систолното налягане под 140 mm/Hg и диастолно под 85 mm/Hg; не се приема от работната група на БЛС.

 

б) за незадоволителен контрол се считат измерените стойности на систолното налягане над 140 mm/Hg и диастолно над 85 mm/Hg;не се приема от работната група на БЛС.

 

9.3. компенсирано състояние на съпътстващото захарен диабет сърдечно-съдово заболяване в периода на диспансерно наблюдение: приема се

 

а) за добър контрол се считат достигнати нива на LDL-холестерол под 1.8 mmol/l;приема се

 

б) за незадоволителен контрол се считат нива на LDL-холестерол над 1.8 mmol/l; приема се

 

9.4. процент хоспитализирани пациенти с остро съдово усложнение на основното заболяване (остър миокарден инфаркт, нестабилна стенокардия, остър мозъчно-съдов и периферно-съдов инцидент, изострена сърдечна недостатъчност) над средния показател за страната спрямо общия брой диспансеризирани при лекаря специалист по даденото заболяване; не се приема от работната група на БЛС

 

10. изпълнение на диспансерно наблюдение на пациенти със сърдечно-съдови заболявания (за целия период на диспансерно наблюдение (за календарна година):приема се

 

10.1. компенсирано състояние на артериалното налягане в над 50 % от периода на наблюдение - отчита се времето, през което пациентът е бил компенсиран като процент от целия период на диспансерно наблюдение: не се приема от работната група на БЛС

 

а) за добър контрол се считат измерените стойности на систолното налягане под 140 mm/Hg и диастолно под 90 mm/Hg;не се приема от работната група на БЛС

 

б) за незадоволителен контрол се считат измерените стойности на систолното налягане над 140 mm/Hg и диастолно над 90 mm/Hg;не се приема от работната група на БЛС

 

10.2. компенсирано състояние на съпътстващата АХ дислипидемия в периода на наблюдение:приема се

 

а) за добър контрол се считат достигнати нива на LDL-холестерол под 1.8 mmol/l, респективно под 2.5 mmol/l, под 3 mmol/l за пациентите с много висок, висок, умерен и нисък риск от развитие на друго сърдечно-съдово заболяване;приема се

 

б) за незадоволителен контрол се считат нива на LDL-холестерол над 1.8 mmol/l, респективно над 2.5 mmol/l, над 3 mmol/l за пациентите с много висок, висок, умерен и нисък риск от развитие на друго сърдечно-съдово заболяване;приема се

 

10.3. процент хоспитализирани пациенти с остро съдово усложнение на основното заболяване (остър миокарден инфаркт, нестабилна стенокардия, остър мозъчно-съдов и периферно съдов инцидент, изострена сърдечна недостатъчност) над средния показател за страната спрямо общия брой диспансеризирани по даденото заболяване;не се приема от работната група на БЛС

 

11. други заболявания, подлежащи на диспансеризация в СИМП: честота на хоспитализациите по повод влошаване на съответното заболяване - за пациентите, диспансеризирани при съответния специалист, независимо от насочващия за хоспитализация, спрямо диспансеризираните от същия лекар пациенти, които са под негово наблюдение не по-малко от 9 месеца.не се приема от работната група на БЛС

 

Работните групи приеха, че спорните моменти остават за следващо заседание.

 

 

 

Критериите за качество и достъпност на специализираните медико-диагностични изследвания

 

Чл. 170. (1) Изпълнителите на МДИ оказват договорените медицински дейности съгласно критериите за качество и достъпност на медицинската помощ, които са критерии за качество и достъпност на процеса и критерии за качество и достъпност на резултата.

 

(2) Критериите за качество и достъпност на процеса са:

 

1. изпълнение на задължителните нормативни изисквания;

 

2. лекарско присъствие в рамките на обявения график;

 

3. осъщетвяване на текущ лабораторен контрол;

 

4. документирана преценка на резултата от лекар с придобита специалност по профила на лабораторията, удостоверена с подпис върху бланка за МДД.

 

Работната група на БЛС: Чл.170 остава за следващо заседание

 

 

 

 

 

 

 

< Назад