Становище на НСОПЛБ до Министъра на здравеопазването доц. Силви Кирилов относно: проект на Наредба за изменение и допълнение на Наредба № 9
16.12.2025ДО
ДОЦ. Д-Р СИЛВИ КИРИЛОВ, ДМ
МИНИСТЪР НА ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО
С Т А Н О В И Щ Е
Относно: Проект на Наредба за изменение и допълнение на Наредба № 9 от 2019 г. за определяне на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на Националната здравноосигурителна каса, публикуван на електронната страница на МЗ със срок за обществено обсъждане до 15.12.2025 г.
Уважаеми доц. Кирилов,
I. Ваксинопрофилактика
България е на едно от водещите места сред европейските страни по покритие със задължителни ваксини на децата до 18 години- над 94%, а при някой 95%. Не случайно, скорошната вълна от морбили не засегна нашата страна. Данните са общодостъпни и лесно проверими. И това се дължи на добре свършената от специалистите по Обща медицина (ОПЛ).
Препоръчителните имунизации при възрастни, както и при деца също са с траен ръст с изключение на ваксината срещу ЧПВ, за която има ред исторически натрупани логистични грешки. Но и при нея вече има значително нарастване на обхвата.
Ето защо, не виждаме основания в предлаганите промени в Проекта, свързани с ваксините.
- 1. Невярно е твърдението в Мотивите, че е „Прецизиран… и начина на планиране и уведомяване на лицата, подлежащи на имунизация или реимунизация, за вида и срока на имунизацията чрез един или повече от следните начини…“ и че „Посоченият ред съответства на определените в Наредба № 15 за имунизациите в Република България начини за информиране на подлежащите на имунизация лица от общопрактикуващите лекари“.
Всъщност „взетият“ от Наредба 15, чл. 16, ал. 1, т. 4 текст е променен и подменен, тъй като удобно са пропуснати заключителните „…, и др.“ от оригиналния текст.
Защо и с каква цел се ограничават всякакви други възможности, като например „Информационно табло“ и др., а са оставени само време- и разходоемки процедури? Отговорът е, за да бъдат затруднени изпълнителите на ваксинопрофилактика (тези, които я осигуряват на 95%), като по този начин биха били по-лесно и удобно санкционирани, а крайният резултат-отдръпване от процеса и по-лесна реализация на прехвърляне на част от него към други структури извън ПИМП. Това са основанията ни категорично да не приемаме промяната в този й вид.
Ето защо, с цел синхронизиране и допълване на Приложение 1 Раздел V „Контрол на инфекциозни заболявания съгласно изискванията на съответните нормативни актове“ от Наредба 9, предлагаме да се впише оригиналния текст от Наредба 15 и още по-добре с болдваните допълнения:
„ОПЛ от своя страна, уведомяват подлежащи на задължителни имунизации и реимунизации за вида и датата на поредната имунизация, по начин, който може да се удостовери (чрез възможностите на „Е-Здраве“ НЗИС, „Плюс мен“ МЗ, лицензиран пощенски оператор, по факс, на електронен адрес, чрез електронно съобщение на мобилен телефонен номер, писмена покана, подписан от пациента амбулаторен лист, в който е посочена датата за следващата имунизация и др. Медицинските специалисти в различните детски заведения и училища, както и педиатри задължително подпомагат ОПЛ в това информиране, като при всеки контакт с децата и родителите ги насочват за предстоящите имунизации)
Така оформен текстът отговаря на изисквания за повишена информираност и интегритет на дейностите между различните, имащи отношение страни.
- 2. При посочения реализиран обхват, както и брой профилактични прегледи на децата не виждаме основание за прехвърляне на имунизациите, особено задължителните от специалисти по Обща медицина (ОПЛ) към специалисти по педиатрия.
Считаме, че в т. III Профилактика на заболяванията, т. „1.2. по желание на родителя или настойника насочване на деца към лекар с придобита специалност по детски болести от лечебно заведение за специализирана извънболнична медицинска помощ за извършване на профилактичните прегледи и изследвания в случаите, когато общопрактикуващият (личният) лекар няма придобита специалност по детски болести“ трябва да отпадне или като компромисен вариант да се замени със следния текст:
„(НОВА) 1.2. по желание на родителя или настойника насочване на деца към лекар с придобита специалност по детски болести от лечебно заведение за специализирана извънболнична медицинска помощ за извършване на профилактичните прегледи и изследвания в случаите, когато общопрактикуващият (личният) лекар няма придобита специалност по Обща медицина“
В мотивите към Проекта за това „Прехвърляне“ е записано:
„Практиката към момента показва, че педиатрите, които провеждат профилактичните прегледи на децата, особено през първите две години, прилагат и задължителните имунизации и реимунизации, за които получават ваксини от съответната РЗИ. С въвеждането на тази дейност като част от задълженията на педиатрите, ще се подобри тяхната отчетност към НЗОК, както и вписването им в НЗИС като извършена медицинска дейност.“
Следва да се посочи какъв е броят на извършените профилактични прегледи на децата през първите две години спрямо извършените профилактични прегледи на същата възрастова група в ПИМП предвид факта, че за 2024г. профилактичните прегледи в ПИМП на деца до 2 годишна възраст са 594 238, а поставените ваксини са близо 600 000.
- Възниква и въпросът по какъв механизъм и на какво основание педиатрите получават ваксините от РЗИ и на какво основание извършват имунизациите?
Ако основанието е:
Чл. 15. (1) от Наредба 15: „Задължителните планови имунизации и реимунизации се извършват от:
(2) По изключение задължителните имунизации и реимунизации могат да се извършват и от лекар във:
1. (изм. - ДВ, бр. 77 от 2012 г., в сила от 09.10.2012 г., изм. - ДВ, бр. 38 от 2017 г.) имунизационен кабинет на РЗИ;
2. лечебно заведение извън посочените в ал. 1.“
Т.е. ЛЗ извън БП и ПИМП, то тогава предложенията за промени са несъстоятелни и по никакъв начин няма да променят ситуацията.
- Освен това, по съществуващите нормативни правила, всяка една ваксина, независимо от това какъв специалист я поставя трябва да бъде отчетена към НЗИС, респективно НЗОК. И когато се поставя по време на профилактичен преглед, както е написано в мотивите, не следва да има проблем с отчитането й.
- Как специалистите педиатри ще плануват и заявяват необходимите ваксини ако хипотетично допуснем, че въведе предлаганата в Приложение 2 на Наредба 9 промяна в т. 1.1 в раздел III?
* Колегите в СИМП нямат листа с избрали ги пациенти
* Кого ще уведомят за предстояща профилактика и ваксинация
* Възможно е редуване на профилактични прегледи и поставяне на ваксини при специалист по Обща медицина и по педиатрия, което внася допълнително объркване
Възможни резултати от това:
- Дублиране на един и същи вид дейности
- Дублирано плануване на необходимите биопродукти
- Бракуване на биопродукти
- Размита отговорност и спад във ваксиналното покритие
При условие, че предлаганата в Проекта промяна в т.1.1 в раздел III на Приложение 2 бъде допусната, то следва да се коригира т. 1.4, касаеща уведомяването на подлежащите по идентичен с предлагания за Приложение 1 Пакет ПИМП начин.
В заключение, въз основа на посочените аргументи и проблеми, настояваме предложената промяна в Проекта промяна в т.1.1 в раздел III на Приложение 2 да отпадне.
- 3. Предлагаме в т. 3 на Раздел V Приложение 1 на Наредба 9 да се допише ОПЛ могат да ваксинират по Национална програми и лица извън пациентската си листа (, която дейност се заплаща по програмата.
II. Издавани документи
Предлаганата промяна в Раздел V т. 6 на Приложение 1 ПИМП е с неясно формулиран текст:
Т. 6 „Изготвяне на документи за здравословното и имунизационното състояние, необходими за детска ясла, детска градина/училище.“
В мотивите като основание за промяната е посочено, че поради въведените в НЗИС функционалности отпада „предоставяне на данни за извършени задължителни имунизации за възрастта и издаване на медицинска бележка за липсата на контакт със заразно болен“, но в същото време се вменява изготвяне на документи за имунизационния статус. Съответните заведения могат да получат данните през НЗИС.
Документи, които са изискуеми поради правила на други ведомства и нямат връзка с профилактиката, диагностиката или лечението на децата, свързани с провеждане на организирани дейности и мероприятия, не следва да бъдат част от пакета на ПИМП, който се покрива от НЗОК.
Ето защо, предлагаме т.6 да отпадне изцяло без да се заменя с предлагания текст.
III. Предлагани промени в Наредба 8 от 2016 г. за профилактичните прегледи и диспансеризацията
Не приемаме предложението:
„7. В Приложение № 13 към чл. 22, ал. 1 „Вид и периодичност на дейности по диспансеризация при лица над 18 години“:
а) на ред Е11 след ред Е03, навсякъде в колона 11 „Препоръчителен период на консултативните дейности в рамките на общата продължителност на наблюдението т. 1 „НbА1с> 8,0 %“ се заменя с „НbА1с> 7, 5 %“;“
Както и мотивите:
„С оглед разширяване на достъпа на пациентите с неинсулинозависим захарен диабет до специализирана консултация и съвременни терапевтични решения, както и подобряване на метаболитния контрол и намаляване на усложненията се предлага консултацията с ендокринолог да се извършва при стойности на гликирания хемоглобин ≥7,5%.“
Мотиви:
- Консултациите с ендокринолог при диспансерно наблюдение (макар и по преценка на ОПЛ) не подлежат на регулация. Т.е., специалистите по Обща медицина (ОПЛ) могат и насочват пациента, когато е необходимо.
- Въпреки незадължителния им характер, допускаме, че над 1/3 от всички хора с ДМ2 биват насочвани към ендокринолог (една част по причина издаване на протокол за реимбурсирано лечение, но не преобладаващата). Точни данни могат да бъдат поискани.
- Не е ясно как е определена тази унифицирана нова стойност на гликиран хемоглобин, при условие, че в съответните консенсуси силно се препоръчва индивидуалният подход, съобразен с двигателните, хранителни навици на пациента, възрастта, коморбидността и личните му предпочитания, което прави стойности на гликиран хемоглобин при някои пациенти до 8.0% дори 8.5% и повече напълно приемливи.
- Трябва да се има предвид, че трябва да бъдат максимално ползвани, допустимите според състоянието, възможности за лечение в максимално толерирани дози.
Вместо разписаното в Проекта предложение, много по-уместно, ефективно и ефикасно би било ако се преразгледат правата на ОПЛ за самостоятелно назначаване на реимбурсна терапия на пациентите с ДМ2, която да включва и медикаменти от по-ново поколение, които през последните години вече са включени в „първата линия“ на избор при лечение. Това, разбира се, се отнася не само за лечението на ДМ2.
IV. Други
„Клинична пътека № 270 „Лечение на инфекции на пикочо-половата система“
1. Обхват:
1.1. Клиничната пътека включва диагностични, лечебни и рехабилитационни дейности и услуги, предоставяни на задължително здравноосигурени лица със заболявания по МКБ-10:
N10, N11.0, N11.1, N11.8, N11.9, N13.6, N15.1, A18.1, N30, N30.0, N30.1, N30.2,
N30.3, N30.4, N30.8, N30.9, N33.0*, O23.1, N34, N34.0, N34.1, N34.2, N34.3, A54.0, A56.0,
N37.0*, N39.0, N41, N41.0, N41.1, N41.2, N41.3, N41.8, N41.9, A59.0, N51.0*, N45, N45.0
N45.9 B26.0*,N51.1*, A60.0, N48.1, N48.2, N48.6, N49.2, N49, N48.2, N49.0, N49.1,N49.2, N49.8, N49.9.
1.4.2. Диагностика и лечение на пациенти с възпалително заболяване на пикочо-половата система при наличие на клинични данни и данни от медико-диагностични изследвания за поне три от следните симптоми: болка в областта на бъбреците и/или над симфизата; дизурични оплаквания; симптоми на долни пикочни пътища; прояви на фебрилно-интоксикационен, консумативен, септичен и анемичен синдром; положително succussio renalis; левкоцитурия и/или бактериурия (микробиологично); промени в кръвната картина и биохимичните показатели за възпалителен процес; влошаване на бъбречната функция, евентуално положителна хемокултура и ехографска находка; съмнение за аномалии на бъбреците и пикочните пътища; силна палпаторна болезненост на тестиса и едем на скротума.
N30 – Цистит
N30.0 – Остър цистит
N30.1 – Интерстициален цистит (хроничен)
N30.2 – Хроничен цистит
N30.3 – Тригонит
N30.4 – Радиационен цистит
N30.8 – Други уточнени форми на цистит
N30.9 – Цистит, неуточнен
Създаването на тази клинична пътека е добро решение и възможност за множеството изброени заболявания.
Но предвид честотата на Цистит, особено сред жените, както и въведения минимум от три симптома и възможностите за много добро повлияване от амбулаторно лечение, считаме, че включването на рубриката N30 е уместно да се преосмисли.
14. 12.2025 г.
гр. София
