Задоволстввото на пациента и качеството на грижите – свързани ли са?
06.01.2015Задоволството на пациента в здравеопазването
След 1980 г интересът към измерване на задоволството на пациента от оказаните му медицински грижи се повишава, което е последвано от съобщения, че по-високото ниво на задоволство е свързано с по-добър здравен резултат. Това не е било общоприето и дебатът за използването на задоволството на пациента като маркер за качество на грижата продължава.
През март 2012 г. проучване, публикувано в Archives of Internal Medicine допринесе за продължаване на обсъжданията. Joshua J. Fenton, MD, MPH, и негови колеги от University of California, Davis съобщиха резултатите от техния анализ на данните за повече от 50 000 пациенти над 18 години. Най-доволните пациенти (¼ от участвалите с най-високо ниво на задоволство от оказаните грижи съотнесено с ¼ от участвалите с най-ниско ниво на задоволство) са имали с 12 % по-голяма честота на хоспитализациите, с 9 % по-високи разходи за здраве и са приемали с 9 % повече медикаменти. Те са имали и с 26 % по-висок риск от летален изход.
Тези изводи са направени 1 година след участието на пациентите в оценката на задоволството им от оказаните медицински грижи чрез 5 въпроса от проучването Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems (CAHPS) сред ползващите услугите на спешните центрове и болниците.
Силна страна на проучването е неговата национално представителна извадка и съобразяването с обстоятелства, потенциално деформиращи изводите, като социодемографски характеристики, осигурителен статус, достъпност на обичайни медицински грижи, хронични заболявания, здравен статус,използване на медицински услуги за първа година. Това съобразяване е послужило и като основание за някои непосредствени и по-късно появили се критики на проучването, при което се цитират други проучвания, според които по-голямото задоволство на пациентите е свързано с по-добър здравен изход, вкл. с по-ниска честота на смъртност. В отговор д-р Fenton и неговите колеги са подчертали, че ако изключат от анализа най-болните 5 % от пациентите, съобщили високо задоволство от медицинската помощ, връзката между високото ниво на задоволство и смъртността нараства значително.
След публикуването на проучването резултатите, особено връзката със смъртността, са цитирани многократно в медицински и немедицински публикации като доказателство в подкрепа на становището, че задоволството на пациента не е свързано с по-добри здравни резултати.
Ето мнението на д-р Фентон 2 години след публикуването на проучването за резултатите, за тяхната интерпретация и за мнението му за оценката на задоволството на пациента.
Въпрос: Позоваването на вашите резултати в научната литература и в публикациите за широката публика отразява ли правилно резултатите от вашите изследвания?
Преди всичко, нашето проучване не е изследване на качеството на медицинските грижи. Ние изучавахме връзката между задоволството на пациента, използването на медицински грижи и смъртността, така че то е по-скоро проучване на интензивността на използване на здравеопазването.
Наскоро публикувахме друго проучване, което изследва връзката между задоволството на пациента и някои резултати в превенцията. Това е повече от проучване на задоволството и неговата връзка с качеството на медицинските грижи в областта на превенцията. След обработката на резултатите и изравняване на допълнителните фактори за пациентите, като цяло установихме, че задоволството на пациентите не е свързано с получените превентивни грижи.
Ние поставихме под съмнение предварителната теза, че задоволството на пациента е свързано с по-добри здравни последици. Под здравни последици разбирам здравното състояние, смъртността, специфични измерители на отделни заболявания, като например добре контролирано артериално налягане.
Според мен доказателствата за връзка между задоволството на пациента и която и да е от тези сериозни здравни последици са много слаби. За повечето здравни последици оценката на преживяванията на пациента са вероятно ортогонални, или несвързани с техническата (институционална) оценка на качеството на медицинските грижи. В повечето лечебни заведения техническото качество на медицинските грижи е просто невидимо за пациентите – те не могат да го видят, така че то не може да повлияе тяхното задоволство.
Като комплексно явление, то не е никога черно или бяло. В някои лечебни заведения пациентите могат да оценят някои аспекти на качествената медицинска грижа. Например в болниците, нивото на медицинските сестри повлиява преживяванията на пациентите – ако медицинските сестри, които се грижат за пациента, са на високо ниво, това корелира с високо ниво на задоволство на пациента и с техническата оценка на качеството, защото по-доброто ниво на медицинските сестри води до по-добри здравни резултати.
В други области обаче, като в първичната помощ, много често висококачествената грижа не се вижда изобщо от пациента и задоволството се определя повече от това дали лекарят изпълнява очакванията на пациента по отношение на здравните грижи. Тук връзката е на практика нулева. Няма връзка между задоволството на пациента и качеството на медицинските грижи.
Въпрос: Във вашия доклад вие споменавате, че възможността да се акцентира твърде много на задоволството на пациентите води до непредвидени странични последствия. Имаше много дискусии за свръхлечението, като свърхпредписване на антибиотици, назначаване на ненужни изследвания. Пациентите искат тези неща, дори когато те не са необходими, и са по-доволни, когато ги получат. Дали лекарите променят поведението си така, че да угодят на пациентите?
Това беше едно от нашите опасения по отношение на резултатите от изследването ни. Наблюдавахме връзка между високо ниво на задоволство на пациентите и повишено използване на здравеопазването, както и връзка между високо задоволство и смъртност на пациентите. Това е обсервационно проучване, така че е невъзможно да се определи дали тази връзка е причинно-следствена. Резултатите ни увеличиха опасенията ни, че повишеното използване на медицината от доволните пациенти може да не е маркер за по-качествена грижа.
Нашето проучване не е единственото за проблема с нискокачествените грижи в здравеопазването. Проучвания на Dartmouth Atlas of Health Care, широко цитирани, показват например, че приблизително 30 % от разходите в САЩ за здравеопазване са безполезни и дори водят до вреди. Отделянето на по-голямо внимание на задоволството на пациентите може да влоши ситуацията.
Повечето лекари от първичната помощ са притеснени от последствията за тяхната практика от погрешното поощряване на оценките на задоволството на пациентите. Аз се притеснявам по-конкретно за действията, които биха били предприети, за да се максимизира задоволството и всеки пациент да оцени всяка амбулатория като „отлична”.
Някои амбулатоии са ограничени в предизвикателството както от страна на пациентите, така и за лекарите. Когато възникнат трудни въпроси, като способността на пациента да шофира, възможна злоупотреба с медикаменти или наркотици, лоши двигателни навици, пациентите могат да реагират емоционално, което да води до по-ниско ниво на задоволство. Затова схемите на плащане, които се базират на максимално задоволство на пациента, могат да затруднят тези важни обсъждания и да доведат до неправилни медицински решения.
Има огромна разлика между връзката лекар-пациент и връзката между бизнеса и клиента. Разбира се, много амбулатории за първична помощ, както и други, се ръководят поне от някои аспекти на комерсиалното поведение по отношение на част от пациентите. Пациентът иска едно или друго изследване, лечение, насочване към специалист, или оригинален препарат, рекламиран по телевизията. Може да иска антибиотик за обикновена настинка. В тези ситуации лекарят може идеално да отговори на молбите на пациента емпатично така, че да отговори на техните опасения. Но отказ на исканията на пациентите, дори и с уважение и емпатия, очевидно води до риск да не задоволи очакванията на пациента. Накратко, ние искаме лекарите да се интересуват от задоволството на пациентите, но не твърде много.
Въпрос: Считате ли, че е правилно заплащането на лекаря да се свърза с оценката на пациентите?
Свързването на заплащането на лекарите с оценката на задоволството на пациентите е подходящо, но само ако не се акцентира твърде много на нея. Искам да кажа позицията си от гледна точка на лекар от първичната помощ. Не е лошо да имам определено ниво на поощрение, свързано с това дали моите пациенти са доволни от моите грижи. Но това трябва да бъде балансирано от други мерки за оценка на качеството на дейността и е важно балансът да е подходящ. Свързването на много голям процент от заплащането на лекаря от първичната помощ със задоволството на пациентите може да създаде проблеми, защото може да изкриви приоритетите на лекаря и да доведе някои лекари до неглижиране на техните същностни задължения.
Въпрос: Напоследък има интерес към свързване на плащанията в първичната помощ със стимули за постигнато намаление на артериалното налягане или холестерола в определен процент от пациентите.
Аз поддържам усилията да се излезе от стимулиране на плащането за извършена услуга. В първичната помощ това води до по-къси срещи с пациента без внимание към техническото или междуличностно качество на грижата. Бих подкрепил схема на плащане, която едновременно да награждава обена на извършената работа, техническото качество и оценката на пациентите. Но трябва балансът да е направен мъдро. Ако се акцентира твърде много на задоволството на пациентите, някои лекари могат да пренебрегнат тежката работа по решаване на трудни казуси и да назначават изследвания и лечение без съответната необходимост, както и да избягват да лекуват „трудни” пациенти.
Специално мога да посоча пациентите с хронична депресия и тревожност като пример. Тези пациенти по правило са недоволни, но те също се нуждаят от продължителни грижи от лекар, който разбира техните проблеми и техните соматични прояви. Повечето лекари от първичната помощ имат пациенти, които редовно се нуждаят от грижи, но е почти невъзможно да бъдат доволни. Но ние все още сме длъжни да се грижим за тези пациенти и схемите на заплащане трябва да бъдат конструирани така, че лекарите да не избягват тяхното обслужване.
Въпрос: Какво могат да направят лекарите, ако не получават високи оценки за задоволство на пациентите, но вярват, че предоставят качествени грижи, оценени чрез други показатели? Може ли подобряването на комуникационните умения да помогне на лекарите да подобрят своите оценки по тези показатели?
Зависи как дефинирате „ниско” задоволство. Лекарите, които са постоянно оценявани в долните 20 % при оценките могат често да повтарят някои прости комуникационни пропуски, които постоянно създават проблеми в техните амбулатории. Супервайзър или доверен колега може да помогне на този лекар да установи пропуските и да ги подобри. Може да бъде полезно да се направи запис на някои от срещите с пациентите на видео или аудио и след това да се прегледа с колега или консултант.
От друга страна, ако оценката на задоволството на пациентите е в средните стойности за съответната специалност и този лекар полага усилия да комуницира с пациентите с уважение, емпатия и грижа, то няма причина да искаме от този лекар промяна.