Твърде агресивно лечение? Агресивната медицинска помощ може да доведе до повече болка, отколкото полза
18.03.2013За много хора и техните лекари добрата медицинска помощ означава да се осигурят посещения на толкова специалисти, колкото вие искате. Означава да се подлагате често на различни диагностични тестове, като КАТ, за да сте сигурни дали всичко е наред. И когато сте сериозно болен, това означава продължителен престой в болница и всякакво лечение, което може да бъде осигурено.
Въпреки, че идеята, че с повече здравни грижи вие сте по-добре лекувани, е интуитивна, скорошно проучване в здравеопазването показа, че нито една от гореизброените грижи не ви помага да живеете по-добре или по-дълго. Всъщност, твърде многото медицински грижи скъсяват вашия живот.
Тези изводи са получени от изследването Dartmouth Atlas of Health Care study през 2008 година след почти 30-годишни проучвания на д-р John E.Wennberg и негови колеги от Dartmouth Medical School (достъпно на адрес www.dartmouthatlas.org). Изследването Atlas, което включва 4 732 448 пациента в САЩ в хиляди болници от 2001 до 2005 година, показа огромни разлики при хората със сериозни заболявания, като сърдечна недостатъчност и рак, които са били лекувани в последните две години от техния живот. В някои региони на САЩ са използвали два до три пъти повече медицински и финансови ресурси, отколкото в други.
Друго изследване в Dartmouth показа, че пациентите със сериозни заболявания, които са лекувани в райони с по-агресивна медицинска помощ – подложени са на повече изследвания и поцедури, преглеждани са от повече медицински специалисти и са престояли в болница повече дни – не са живяли по-дълго и не са се радвали на по-добро качество на живот, отколкото пациентите с по-консервативно лечение.
Пациентите, лекувани по-агресивно, са с повишен риск от инфекции и медицински грешки, които се дължат на некоординирани грижи (като например едно и също лекарство или група лекарства, които са предписани от двама лекари). Освен това те получават по-лошо качество на медицинските грижи, харчат повече пари за доплащане, и са по-малко удовлетворени от медицинската помощ, показва изследването.
Хронично болните не са единствените уязвими от агресивните грижи. За пример ето един случай на мениджър на IBM от Ню Йорк, който получава гръдна болка. Той отива директно при кардиолог, който му назначава пълно изследване, включително КАТ на гръдния кош. При изследването не се намира сърдечен проблем, но на една от снимките рентгенологът забелязва „нещо интересно” в областта на шията. Шийният хирург извършва биопсия и намира нормална находка. Кардиологът след това назначава ангиография, изследване, което се прави чрез поставяне на катетър през кръвоносните съдове, който достига до сърцето. Усложнение от коронарографията наложило оставането на мениджъра в болница за кратко време. Докато бъде преодоляно, неговата сметка вече е повече от 150 000 $ и той все още няма диагноза. За щастие, болката отзвучала от само себе си.
Това е анамнезата, разказана на интерниста д-р Paul Grundy, директор на health-care technology and strategic initiatives at IBM headquarters in Armonk, Ню Йорк, когато след един месец той преглежда мениджъра, който отново има гръдна болка. Д-р Grundy го пита какво е правил през това време. „О, ние започнахме да се занимаваме с градината отново” – отговорил мениджъра. Оказало се е, че интензивната мускулна работа е причинила спазъм на гръдния мускул, състояние, което не се нуждае от лечение, освен леки аналгетични препарати, продаващи се без лекарско предписание. Нито един от високоплатените специалисти (някои ги наричят „парциалисти”, специалисти „на част” от тялото) не е помислил за мускулна причина за болката, състояние, което често се бърка със сърдечна болка.
Малко американци са наясно с опасностите от този вид ненужни изследвания и свръхдоверие в специалистите. Вместо това, повечето се страхуват, че техният здравен проблем ще бъде неглижиран или недолекуван, проблем, несъществен за хората, които нямат здравни осигуровки или застраховка, която не покрива адекватно необходимото лечение. Но за повечето хора с добър осигурителен план, проблемът със свръхлечението е реален.
Избягването на излишните изследвания и болничен престой е по-лесно в някои части на САЩ, отколкото в други, където се „прави максимално” медицинско обслужване. Ние работихме с изследователите в Dartmouth Atlas, за да направим техните данни от 2 878 хоспитализации достъпни за всички в ConsumerReportsHealth.org. Използвайте модула (www.hospitalcompare.hhs.gov) за да разберете как болниците във вашия район (б.пр. – в САЩ) лекуват хората с хронични заболявания с риск за живота. Можете да намерите и сравнение между болниците - проект на Medicare (б.пр. – един от големите осигурители в САЩ), при който болниците са оценени чрез задоволството на пациентите и множество показатели, оценяващи качеството на грижите. Независимо къде живеете, стремете се да получите правилните грижи за сериозните заболявания, чрез използване на нашите съвети.
Вашият резултат може да е различен
Количеството медицински грижи, които получава човек за сериозно забболяване, варира в огромни граници в зависимост от мястото. В последните 2 години от живота им, средният пациент прекарва 11 дни в болница в Бенд, Орегона и 35 дни в Манхатън. В тези същите 2 години, пациентите посещават лекар средно 34 пъти в Огден, Юта, и 109 пъти в Лос Анжелис.
Dartmouth Atlas получи тези резултати въз основата на записите от плащанията на Medicare за милиони пациенти, които са починали от застойна сърдечва недостатъчност, хронична белодробна болест, рак, деменция, исхемична болест на сърцето, хронична бъбречна недостатъчност, периферна артериална болест, диабет с органни усложнения и тежки хронични заболявания на черния дроб. Заедно тези заболявания са причина за около 90 % от смъртните случаи на хора над 65 години.
С годините, Dartmouth Atlas се оформиха няколко закономерности:
- Локалната наличност от лекари и болници има по-голямо значение за количеството и типа на грижите, които пациентите получават за своите заболявания, отколкото самите заболявания. Колкото повече медицински ресурси има в региона, толкова по-агресивен е лечебния режим.
- В районите, където се предоставят повече медицински услуги, пациентите имат леко завишена смъртност в сравнение с пациентите със същите заболявания, лекувани по-малко агресивно
- Пациентите, лекувани най-агресивно, са най-малко доволни от грижите за тях
- Разликите в стойността на лечението са огромни. Средните разходи на Medicare за последните 2 години от живота за всички болници са между 81 143 $ в Манхатън до 29 116 $ в Дюбюк, Айова.
География и грижи за здравето
В някои райони на САЩ сериозно болните пациенти имат проблеми, ако решат да не извършат някои изследвания, които са безполезни и да откажат понякога болезнено лечение. Jean Callahan, социален работник и пълномощник на Vera Institute of Justice, е назначен за служебен защитник в съда на 90-годишна жена, болна на легло, неконтактна в такава степен, че Callahan така и не разбрал дали говори английски език. Тя е имала поставена назогастрална сонда за хранене, но нейният стомах не можел да смила храната. Имала е гангрени на двете стъпала и подбедрици. „Нейните лекари обсъждаха с нас необходимостта от ампутация на единия крак, но тъй като болницата представи оперативната намеса като животоспасяваща, ние нямахме юридическото право да кажем не” – казва Callahan. „Очевидно за всички нейни близки беше, че тя умира, но когато ние се заехме да я настаним в хоспис, лекарят каза: „Не, не мисля, че е готова за това”. Лекарите по-късно ампутираха и двата ѝ крака, и тя продължаваше да получава агресивна медицинска помощ, включително венозни антибиотици. Накрая умря от инфекция.”
И така, защо системата на здравеопазване предоставя толкова много медицински грижи в Ню Йорк, в сравнение с Айова? „Лекарите решават кой се нуждае от здравни грижи, какъв вид, и в какъв обем, но имат изненадващо малко информация за това какви грижи всъщност са „правилните” – казва Dartmouth’s Wennberg.
Ако един пациент има сърдечна недостатъчност, няма доказателства и строги правила за това кога да бъде повикан пациентът за контролен преглед, кога да бъде хоспитализиран и кога да бъде приет в интензивно отделение. „Когато сме лице в лице с несигурността в медицината, лекарите ще използват достъпния капацитет максимално, без значение с какъв капацитет разполагат”, са изводите от Atlas.
Освен това, повечето американски лекари получават заплащане за преглед, изследване или процедура, много малко лекари са на заплата. По тази причина колкото повече неща правят на пациента, толкова повече пари печелят.
„Ако живеете във Форт Майерс, Флорида, вие имате два до три пъти по-голяма вероятност да смените колянна става, отколкото ако живеете в Маями, тъй като във Форт Майерс има повече ортопеди-хирурзи, които търсят пациенти, отколкото в Маями” – казва Wennberg.
Изключенията от това правило само го потвърждават. Малко обичайни състояния – счупена бедрена шийка и апендицит, например – имат ясна и категорична диагноза и необходимостта от хоспитализация се приема от всички. Независимо от локалната наличност на болнични легла, честотата на първоначална хоспитализация за тези състояния е относително идентична във всички райони.
В борба с „повечето”
Изследването Dartmouth Atlas е определило NYU Langone Medical Center в Ню Йорк за № 1 в САЩ от болниците и медицинските университети по отношение на агресивните грижи и разходи. Директорът, д-р Robert Press, е съобщил, че болницата е обезпокоена от излизането на този списък през 2006 г. „След излизането на резултатите от изследването ние започнахме серия инициативи, които все още продължават, за да определим желанията на пациентите към момента на хоспитализацията с цел да предоставим такъв обем помощ, какъвто пациентът иска да получи”. Но Press отбелязва освен това, че много пациенти и техните семейства, обслужвани в болницата, „наистина искат много агресивни грижи. И голяма част от нашите лекари наистина вярват в агресивната медицинска помощ. Ние ще променим това до степента, която може да бъде постигната, но това е промяна в начина на поведение”.
Cedars-Sinai Medical Center в Лос Анжелос е определена като втора по агресивност клиника за терминални грижи. Thomas M. Priselac, Президент на клиниката, казва, че въпреки че Dartmouth върши много важна работа, без повече специфични за болницата детайли данните „поставят повече въпроси, отколкото дават отговори”.
Ключовият въпрос, разбира се, е дали пациентите са били поддържани живи по-продължително време в районите, които харчат повече пари и предлагат по-агресивни медицински грижи. „За да се оцени преживяемостта, вие трябва да сравните хора с подобни заболявания и след това да ги наблюдавате през цялото време. И ние направихме това” – казва д-р Elliott S. Fisher, сътрудник на Wennberg в изследването. Тяхното изследване на 969 325 осигурени в Medicare пациенти, хоспитализирани в цялата страна за три чести заболявания – карцином на дебелото черво, сърдечен инфаркт и счупване на бедрена шийка – са публикувани през февруари 2003 г. в Annals of Internal Medicine. Проучването анализира контролните изследвания и лечението, което са получавали пациентите за повече от 5 години след началното им лечение.
Пациентите в районите с най-много разходи за здравни грижи получават 60 % повече лечение в сравнение с пациентите от районите с най-малко разходи, но допълнителните медицински грижи изглежда не помагат, напротив – правят някои неща по-зле. Пациентите от райони с агресивни грижи чакат по-дълго в спешните центрове и пред кабинетите на лекарите от пациентите в другите райони. Те с по-малка вероятност ще получат превантивно лечение, като аспирин за предпазване от сърдечен инфаркт, или подходящи имунизации. Те умират малко повече от пациентите в райони с по-консервативни грижи, и тези, които умират, не са по-добре по отношение на способността да се грижат за себе си в ежедневието. И, като цяло, те са по-малко доволни от грижите, които се полагат за тях.
Друга група изследователи е стигнала до подобни изводи чрез други методи.
Здравната карта на САЩ като скор от предоставянето на здравни грижи, е издадена през 2007 година от Commonwealth Fund, независима група за изследване на качеството в здравеопазването. Те са оценили фактори, като среден здравен статус на популацията, достъп до здравни грижи, хоспитализации, които могат да бъдат избегнати. От 13-те щата в САЩ, които имат най-добри общи резултати, 10 са под средните разходи за края на живота на пациентите. И трите щата в изследването Dartmouth, които харчат най-много за медицинските грижи в последните 2 години от живота – Ню Йорк, Ню Джърси и Калифорния – са наредени на 22-ро, 26-то и 39-то място в изследването на Commonwealth Fund.
През февруари 2008 г. проучване на безпартийния Congressional Budget Office открива обратна зависимост между разходите на Medicare на глава от населението и качеството на грижите. Процентът на пациентите, хоспитализирани с инфаркт, пневмония и сърдечна недостатъчност, които получават препоръчителната терапия, е по-нисък в районите с по-високи разходи.
Разликите в първичната помощ
„Ние открихме огромни регионални разлики в качеството на здравните грижи” – казва д-р Grundy, чийто отдел в IBM заплаща осигурителните вноски за 386 000 служители в света. „Има почти обратна зависимост между цената и качеството, с по-добро качество в щатите с висока концентрация на лекари от първичната помощ” – казва той.
Лекарите от първичната помощ са обучени да лекуват човека като цяло, което може да поддържа сериозно болния човек да се чувства добре извън болницата.
Посещението на твърде много специалисти създава „фрагментация”, казва д-р Donald M. Berwick, Президент на Institute for Healthcare Improvement, неправителствена организация, базирана в Кембридж, Масачусетс. „Ако имате 18 лекари, вие ще имате повече проблеми с координацията, отколкото ако имате трима”.
Необходимите промени
По-внимателното назначаване на изследвания и лечение може да доведе до голям ефект, може би повече от 20-30 % отразходите за здравеопазване, извън нарастването на сумите, които се дават от здравеопазването за поддържане и дори увеличаване на качеството на грижите, според изследователите на Dartmouth. Тези спестени суми биха могли да помогнат да се понижат осигурителните вноски и да се използват за заплатят разходите за здраве на 10 милиона американци, които са неосигурени или са с минимални осигуровки.
Спрете да награждавате грешките. Няколко стъпки вече са направени. Например, Medicare скоро ще спре плащането за лечение на декубитални рани, вътреболнични инфекции и други проблеми, които биха могли да бъдат избегнати, но са се случили при пациенти, хоспитализирани за друго заболяване. При сегашната практика болниците всъщност генерират доходи от лечението на своите собствени грешки.
Поощрете първичната помощ. Малко студенти, завършващи медицинските институти, се насочват в първичната помощ, защото те могат да спечелят много повече пари като специалисти, което се обсъжда сред тях, тъй като предстои плащане на студентските заеми. Medicare отскоро заплаща на първичната помощ допълнителни суми, ако функционира като „медицински дом” за пациентите, помагайки им да контролират хроничните болести и координирайки грижите, предоставени от специалистите.
Открийте какво наистина носи полза. Правителството трябва да открие повече проучвания, сравняващи различните методи на лечение за честите заболявания, и след това да градира реимбурсацията, за да окуражи употребата на най-ефективните грижи. Това би помогнало да се намали употребата на ненужни изследвания и лечения в районите с високи разходи за здраве.
„Ако вие нямате нужда да бъдете в болница, не трябва да бъдете. Има много различни видове опасности, като вътреболнични инфекции и декубитуси” – д-р Elliot S. Fisher, MD
Получете по-добри грижи, без значение къде
Съвети за справяне със сложната система
За хората със сериозни доживотни заболявания, преминаването през американската здравна система може да бъде ужасно. Ето какво пациентът и членовете на семейството могат да направят, за да увеличат шанса си да получат най-доброто, най-човешкото лечение.
1. Запознайте се с вашата болница
Струва си да знаете какви грижи можете да очаквате от болниците във вашия район. Някои са по-добри от другите в контрола на доживотните заболявания, като профилактират необходимостта от чести хоспитализации и посещения при специалисти, както и съпътстващите рискове от инфекции и медицински грешки. За да откриете къде е мястото на вашата болница (б.пр. – в САЩ), проверете на адрес www.ConsumerReportsHealth.org.
Какво можете да направите?
- Ако имате избор, обмислете да използвате услугите на лекар, който работи с болница, предлагаща консервативни грижи
- Работете заедно с вашия общопрактикуващ лекар, или със специалист при промяна в протичането на заболяването, за превантивни мерки, които могат да ви помогнат да избегнете ненужните хоспитализации
- Когато болничният престой е необходим, опитайте да осигурите член от семейството или приятел, който да е с вас през цялото време, за да наблюдава грижите за вас.
2. Питайте за ползите и вредите
Само защото едно изследване или лечение може да бъде направено, това не означава, че трябва да бъде направено. „Всяка интервенция може да има усложнения” – казва д-р Donald M. Berwick, Президент на Institute for Healthcare Improvement, неправителствена организация в Кембридж, Масачусетс.
Какво можете да направите?
- за изследванията, попитайте: Това изследване ще промени ли начина, по който ще се лекува заболяването ми? Ако не, каква е ползата от извършването му? Това изследване може ли да доведе до други изследвания, биопсии или други диагностични процедури? Как то ще подобри моето здраве?
- За лечението, попитайте: Това лечение има ли вероятност да продължи живота ми, и ако да – с колко? Какви са страничните ефекти и рисковете, в сравнение със симптомите и рисковете на моето заболяване само за себе си? Какво ще стане, ако не започна това лечение?
3. Настоявайте за координация
Много лекари, включени в грижите за вас, водят до объркване и липса на координация. „Вероятността от грешка в лечението нараства многократно, ако ви лекуват множество независими лекари” – казва д-р Eric A. Coleman, Директор на Care Transitions Program в University of Colorado Health Sciences Center.
Какво можете да направите?
- Създайте добра, продължителна връзка с лекаря от първичната помощ. Когато се появи здравен проблем, поискайте този лекар или специалистът, който се грижи за вашето заболяване, да координира цялото ви лечение.
- Пазете и актуализирайте собствения си медицински запис. Когато получите съвет от друг лекар, болница, лаборатория или клиника, запишете го и го изпратете на лекаря от първичната помощ.
- Поддържайте актуален списъка с всички ваши медикаменти, включително лекарствата по лекарско предписание, лекарствата на свободна продажба, хранителните добавки. Включете оригиналното и генеричното име, дозата (например 10 мг) и режима на приемане (например веднъж дневно). Отбележете всяко лекарство, което е причинило страничен ефект.
4. Мислете за смяната
Много грешки се случват по време на преместването в друго отделение в болницата, при изписването от болницата, при насочването към център за рехабилитация, или към заведение за сестрински грижи. „Ние заплащаме лекарските прегледи и болничните грижи, но не заплащаме за координацията на грижите” – казва д-р Mary Naylor, Ph.D., Директор на Center for Transitions and Health към University of Pennsylvania School of Nursing. „Често лекарите от първичната помощ и специалистите дори не си говорят, така че последващите грижи след хоспитализацията могат да бъдат предоставени от лекар, който дори не знае, че пациентът е бил хоспитализиран”.
Какво можете да направите:
- Не считайте, че вашият общопрактикуващ лекар знае, че вие сте постъпили или сте изписани от болницата. Обадете се вие самият, ако е необходимо, за да сте сигурни, че сте попълнили формуляра, упълномощаващ болницата да изпрати на вашия лекар информацията от вашия престой в болницата
- Помолете за „съгласуване” лекаря, когато се премествате от едно място в друго, включително в дома ви.
- Прегледът на всички медикаменти, особено на тези, които са изписани след последната хоспитализация, ще ви помогне да сте сигурен, че вземате всички лекарства, от които се нуждаете, без дублиране или вредни взаимодействия.
- Не напускайте болницата без напълно да сте разбрали и да сте получили плана за последващи грижи, кой ще ги изпълнява и ще ги урежда, и как да влезете във връзка с този човек. Освен това, уверете се, че вие и вашият лекар ще получите резултатите от всяко изследване, направено в болницата
5. Разговаряйте
Семействата, които са загубили близките си след изтощителни курсове инвазивно лечение, често казват, че съжаляват, че не са разпознали по-рано, че състоянието на близките им се влошава, и не са уредили плановете си и очакванията си в съответствие с това. „Ако някой има прогресиращ рак и е на 87, и бъбрекът му спре да работи, и лекарите препоръчват допълнително лечение за всяко заболяване, вие трябва да попитате какъв е по-дългосрочният план”, казва д-р Ira Byock, M.D, Ръководител на палиативната медицина в Dartmouth-Hitchcock Medical Center in Lebanon, САЩ.
Какво можете да направите?
- Ако много лекари са включени в грижите, опитайте да ги съберете заедно и да обсъдите общото състояние на пациента и прогнозата. Може да се наложи да настоявате това да се случи
- Поискайте консултация със служба за палиативни грижи за пациентите, които са сериозно болни и получават агресивни медицински грижи. Специалистите по палиативна медицина са обучени да обсъждат общото здравно състояние на пациента и конкретната ситуация и да фокусират вниманието си върху контрола на симптомите и качеството на живота паралелно с активното лечение, което все още се прилага.
6. Мислете два пъти за драстичните мерки
По-агресивните болници по-често използват лечебни мерки, като ентерално хранене (през тръба) и сърдечно-белодробна реанимация при умиращи пациенти. Но тези мерки не продължават живота с много, ако изобщо успеят, и могат да бъдат неприятни. Ако районът е с агресивни грижи, семействата съобщават, че са по-малко доволни, според д-р Joan Teno, M.D, професор по комунално здраве в Brown University Medical School.
Какво можете да направите:
- Всеки възрастен трябва да има “advance directive” (достъпна на www.caringinfo.org). Тя съдържа вашите предпочитания за грижи в случай на заболяване, което няма изгледи за възстановяване и вие сте неспособни да изразите вашето желание.
- Обсъдете настаняване в хоспис за пациент, който, по мнението на лекарите, вероятно ще умре до 6 месеца. Изследванията показват, че пациентите, получаващи грижи в хосписи, средно живеят малко по-дълго от тези с подобни заболявания, които не са в хоспис.
- Не се поддавайте на натиска да се съгласите на инвазивно животоподдържащо лечение, като ентерално хранене, без подробно обсъждане на прогнозата на пациента, личните предпочитания (ако са известни) и общото състояние.
07.2008 г.
По материали от:
Consumer Reports Helth
Превод: НСОПЛБ