Трудни решения при рака – 5 изследвания и лечения, които трябва да се обсъдят

05.05.2013

Когато диагнозата е рак, много хора разбираемо искат да премахнат всички пречки за лечението. Но някои изследвания, лечения и процедури са не само ненужни, те дори могат да ви увредят допълнително. „Понякога по-малкото наистина е повече”  - казва д-р Lowell Schnipper, Директор на Онкологичния център и ръководител на Клиниката по онкология и хематология в Beth Israel Deaconess Medical Center в Бостън. „Важно е да се оцени дали това, което правите, ще помогне да останете добре за повече време”.  Schnipper ръководи групата на American Society of Clinical Oncology (ASCO), общност на специалисти, ангажирани в изследването и лечението на рака, която е определила 5 изследвания и лечения, които не са с доказан ефект при повечето пациенти. Това означава, че като цяло те трябва да се избягват, освен ако лекарят и вие заедно решите, че те са подходящи във вашия случай. „Това не е забранителен списък, то е средство, с помощта на което да обсъдите възможностите с вашия лекар и да изберете мъдро дали да ги прилагате в конкретния случай” – казва д-р Doug Blayney, медицински директор на Stanford University Cancer Institute в Станфорд, Калифорния, доскорошен президент на ASCO и член на работната група.

 

1. Лечение на рака в края на живота

 

Понякога, дори и при най-доброто възможно лечение, раковото заболяване продължава да се развива. Тогава започваме да се питаме: „Какво да правим оттук нататък?”. Решението да се спре лечението за рака е трудно, но провеждането на лечение, което се фокусира върху физическите, менталните и духовните нужди на пациента и семейството му може да подобри качеството на живота, който остава на пациентите, и понякога да удължи този период.

 

Препоръките на ASCO се отнасят специално до солидните тумори – ракови заболявания, като например карцином на гърдата, дебелото черво или белия дроб. Тези ракови заболявания се развиват по предвидим начин.

 

Когато лекувате тумори за първи път, вие се надявате на добри и дългосрочни резултати. Но когато те растат въпреки лечението, шансовете за подобрение прогресивно намаляват” – казва д-р Thomas J. Smith, директор по палиативна медицина в Johns Hopkins Medical Institutions в Балтимор, който също е член на работната група. В повечето случаи, ако раковото заболяване расте и се разпространява след три различни вида лечение, следващите опити за лечение не подобряват преживяемостта и на практика причиняват толкова тежки странични ефекти, че ускоряват смъртта.

 

Препоръката

ASCO препоръчва при пациентите с напреднали солидни тумори да превключи от лечение, директно насочено към тумора, към поддържащо или палиативно лечение, което е създадено да повлияе симптомите, когато всички изброени са налице в конкретния случай:

 

  • Предишните терапии не са успяли да повлияят растежа на тумора и не са достъпни други доказано ефективни лечения;

 

  • Пациентите са в лошо общо състояние – това означава, че те не могат да се грижат сами за себе си и прекарват повечето време в леглото или седнали, вместо в ежедневни активности;

 

  • Пациентите не са подходящи за клинични проучвания (ако се интересувате от участие в проучване, попитайте вашия лекар за подходящи проучвания).

 

Какво стои зад тази препоръка?

В някои медицински центрове повече от половината пациенти с напреднали ракови заболявания страдат ненужно, тъй като те продължават да получават химиотерапия, която няма повече шансове да им помогне, вместо грижите за тях да се фокусират така, че да помогнат на тях и техните семейства да се справят със смъртоносното заболяване, показват скорошни проучвания.

 

И докато повечето онколози обсъждат темата за края на живота с пациентите с напреднали ракови заболявания, около 1 от 4 не провеждат това обсъждане. В резултат на това пациентът може да се чувства длъжен да продължи да се бори със заболяването, особено ако неговата прогноза и рисковете и ползите от леченията не са били ясно обяснени.

 

Някои хора се тревожат, че получаването на поддържащи грижи няма да им помогне. Но няколко клинични проучвания са доказали обратното: пациентите, които получават палиативни грижи или са настанени в хоспис, живеят по-дълго от тези, които не получават такива грижи, и тяхното качество на живот е по-добро. Грижата в хосписа помага също така и на близките, които се грижат за болния.

 

Какви въпроси да зададем?

Понякога пациентите или болногледачите се нуждаят от започване на обсъждане с лекаря. „Онкологът може да е несигурен за това колко точно иска да знае пациентът – казва Schnipper – но ако вие попитате, той ще ви отговори честно”.

 

  • Каква е моята прогноза? Въпреки, че никой не може да каже съвсем точно колко дълго пациентът ще живее, лекарят трябва да бъде способен да каже за възможния изход, което помага да се определи лечебната стратегия.

 

  • Каква е целта на бъдещото лечение? Дали е лечението на рака или облекчаване на симптомите? Ако е лечение, насочено към рака, какви са страничните ефекти и каква би била прогнозата, в случай, че не се направи?

 

  • Как най-добре мога да повлияя симптомите и страничните ефекти на моето заболяване? Има ли стъпки, които мога да направя, и които да подобрят качеството на живота ми?

 

  • Препоръчвате ли ми да се срещна със специалист по палиативни грижи или да се насоча към хоспис?

 

2. Изобразителни изследвания за ранен карцином на простатата

 

Лекарите използват тъкани и биохимични изследвания, за да „стадират” простатния карцином, т.е. да разберат колко агресивен е той и дали има потенциал да се разпространи в други части на тялото. Ако въз основа на тези изследвания изглежда, че карциномът се е разпространил, лекарите могат да продължат с изобразителни изследвания, за да разберат къде в тялото има разсейки.

 

Обратно, ASCO не препоръчва изобразителни изследвания за мъже с ниско-рисков простатен тумор, тъй като в тези случаи е много малко вероятно ракът да се  е разпространил, така че рискът от допълнителните изобразителни изследвания е далеч по-голям от потенциалната полза.

 

Препоръката

ASCO препоръчва да не се използват изобразителни изследвания, включително КАТ, РЕТ и костно сканиране, за стадиране при пациенти с ранен, ниско-рисков карцином на простатата, определен като 6 и по-малко точки по скалата на Gleason  и нива на PSA под 10 нанограма/милилитър.

 

Какво стои зад тази препоръка?

Много мъже  с карцином на простатата се диагностицират в много ранен стадий, когато има минимални шансове туморът да се е разпространил. Но много лекари и медицински центрове все още назначават същия комплект изследвания, включително изобразителни изследвания, на всички свои пациенти с карцином на простатата.

 

Една очевидна страна на ненужното изследване е цената; изобразителните изследвания могат да струват хиляди долари в допълнение към цената на лечението. Но има и цена, която пациентът плаща със своята сигурност. Понякога изследванията могат да открият участъци, които изглеждат патологични, и които често се оказват неракови, но изискват допълнителни изследвания и процедури за уточняването им, които отнемат време на хората и причиняват ненужно безпокойство. Освен това, повечето от тези изследвания излагат пациентите на радиация, ефектът от която се натрупва през целия живот. Излишните изследвания наистина увеличават риска ви от рак.

 

Какви въпроси да зададем?

Ако наскоро ви е поставена диагноза карцином на простатата, уверете се, че сте разбрали какви изследвания ще се използват за стадирането на вашето заболяване и как те ще помогнат да се определи вашето лечение. Попитайте вашия лекар:

 

  • Каква е стойността на PSA и колко е Gleason- скора, и какво означават тези цифри за определянето на стадия на моя карцином?

 

  • Препоръчват ли се КАТ, РЕТ и сканиране на костите? Ако началните изследвания показват ранен, ниско-рисков карцином, вие трябва да питате за необходимостта от тези изследвания. От друга страна, ако има възможност ракът да е напреднал и вие не бъдете насочен за изобразително изследване, попитайте защо не?

 

3. Изобразителни изследвания за ранен карцином на гърдата

Карциномът на гърдата се дели на  пет стадия, в зависимост от това колко е напреднал и вероятността да се е разпространил в други части на тялото. Ранният карцином на гърдата включва стадиите 0, или дуктален карцином in-situ, при който ракът е ограничен до дуктусите на гърдата, и стадиите 1 и 2. Стадиите 3 и 4 са напреднали.

 

Лекарите стадират карцинома въз основа на три фактора: размерът и локализацията на първичния тумор, дали е разпространен към регионалните лимфни възли, и дали е разпространен извън частите на тялото.

 

За да се разграничат тези фактори, лекарите се основават на медицинската история на пациента, диагностичните изследвания, прегледа и изследването на тумора и лимфните възли. Освен това, кръвните изследвания за чернодробна функция и ензим, наречен алкална фосфатаза, могат да помогнат да се определи дали ракът е в късен стадий и се е разпространил в други части на тялото.

 

Ако тези изследвания покажат, че има вероятност ракът да е напреднал – първичният тумор е голям, засегнати са много лимфни възли, или кръвните изследвания показват разпространението на тумора – лекарят може да използва изобразителни изследвания, като КАТ, РЕТ и костно сканиране, за да видят къде се е разпространил ракът. Но за жените с ранен карцином на гърдата, тези изобразителни изследвания са скъпи и рисковете от тях са по-големи от ползата.

 

Препоръката

ASCO препоръчва да не се използват изобразителни изследвания, като РЕТ, КАТ или радионуклидно изследване на костите при стадиране на хора без симптоми, с новодиагностициран дуктален карцином ин-ситу или в клиничен стадий 1 и 2 на рака на гърдата.

 

Какво стои зад тази препоръка?

Въпреки, че не всички осигурителни компании ще платят изследванията, които се използват за стадиране при ранен карцином на гърдата, някои лекари продължават да ги назначават. Някои пациенти искат да се уверят, че няма доказателства за разпространението на тумора. И лекарите, притиснати от времето, могат да направят по-лесното – да назначат тези изследвания, вместо да дискутират ползата и вредата от тях.

 

Но в този случай вредата  от презастраховането надвишава ползата. Проучвания, които са направени въз основа на записите за пациенти с карцином на гърдата показват, че ракът се разпространява към черния дроб и костите в по-малко от  6 % от случаите, повече при жени в стадий 3 на заболяването, докато в ранните стадии повечето от находките са фалшиво положителни.

 

И какво се случва с тези фалшиво положителни находки – пита Blayney. – Евентуално ще намерим, че няма проблем. Но за да установим това, ще трябва да направим допълнителни инвазивни изследвания и да  причиним безпокойство както на пациента, така и на лекаря, като в същото време ще отложим подходящото лечение. Не споменавам цената и потенциалната експозиция на радиация. Просто не си струва.”

 

Какви въпроси да зададем?

Ако наскоро ви е открит карцином на гърдата, уверете се, че разбирате какви изследвания за определяне на стадия ще се използват и как те ще помогнат да се определи лечението. Попитайте вашия лекар:

 

  • В кой стадий е моят карцином на гърдата? Какви изследвания са използвани, за да се определи този стадий?

 

  • Необходимо ли е да направя изобразителни изследвания на други части от тялото ми, освен на гърдите? Ако да, как резултатите ще повлияят на моето лечение? Попитайте лекаря дали вашия рак е в стадий 0, 1 или 2, и той назначи РЕТ, КАТ или костно сканиране; или напротив – ако вашият рак е в по-напреднал стадий и не ви препоръчат допълнителни изследвания, питайте защо.

 

4. Контролни изследвания на туморни маркери и съвременни изобразителни изследвания за хора, лекувани за карцином на гърдата

 

След като са лекувани за карцином на гърдата, хората често питат как ще разберат дали заболяването не е рецидивирало.

 

За хората, които са имали ранен карцином и които сега са без данни за заболяването, проучванията показват, че най-добрия начин  да следят състоянието си е да провеждат редовни мамографии и клинични прегледи и да внимават за симптоми, които могат да сигнализират за рецидив. Ако пациентът има симптоми, като бучка в гърдата, болка или задух, тогава съвременните изобразителни методи, като КАТ, РЕТ и сканиране на костите могат да помогнат и да открият друго място в тялото, където ракът може да се е разпространил.

 

За пациентите с напреднал карцином на гърдата, лекарите могат да проследят заболяването чрез кръвни тестове – туморни маркери, серумни маркери или биомаркери, които са по-високи от нормалните при някои хора с рак. (Хора без рак могат също да имат повишени туморни маркери, така че тези изследвания винаги се използват заедно с останалите видове изследвания.) Трите туморни маркера, използвани за карцином на гърдата, са карциномен антиген 15-3, карциномен антиген 27.29 и карциноембрионален антиген (СЕА).

 

Но за пациентите с ранен карцином на гърдата и без симптоми, нито туморните маркери, нито съвременните изобразителни изследвания удължават живота, и всъщност, често водят до неспокойство, грешна диагноза и излишно лечение поради фалшиво-положителни резултати.

 

Препоръката

ASCO препоръчва да не се използват туморни маркери, както и КАТ, РЕТ и костно сканиране,  за да се проследи за рецидив на карцинома на гърдата при хора, които са имали ранен карцином на гърдата и нямат симптоми и признаци на рецидив на заболяването.

 

Какво стои зад тази препоръка?

Благодарение на мамографиите, които могат да установят карцином в неговия най-ранен стадий,  и съответно да се приложи ефективно лечение, жените с карцином на гърдата днес често имат нормална очаквана продължителност на живота и нисък риск от рецидив. Това означава, че ако тези жени се подложат на съвременни изобразителни изследвания и изследване на туморни маркери,  има голяма вероятност една абнормна находка са бъде фалшиво положителна. Освен това, няма доказателства, че откриването на рецидив на карцинома на гърдата чрез използване на тези изследвания преди рецидивът да е показал симптоми, подобрява преживяването.

 

Проучванията освен това показват, че повечето рецидиви се откриват чрез симптоми, а не чрез скрининг. Това, което могат да на правят жените, които са имали карцином на гърдата, е да разговарят с лекаря си за подходящото проследяване, най-често чрез ежегодни мамографии и изследване на гърдите от опитен клиницист на всеки 6 месеца. Някои жени могат да имат полза от ЯМР на гърдите – това са жени с плътни гърди с по-малко мастна тъкан и жените с много висок риск за рецидив благодарение на генетична мутация, като BRCA-мутация, или жени с обременена фамилна анамнеза за заболяването.

 

Какви въпроси да зададем?

Ако сте лекувани за карцином на гърдата, уверете се, че сте разбрали как да следите състоянието си. Попитайте вашия лекар:

 

  • Какви изследвания ще трябва да направя и колко често? Каква е целта на тези изследвания? Ако имате ранен карцином и сега нямате тумор и симптоми, вие трябва да питате за необходимостта от изобразителни изследвания на други части на тялото ви.

 

  • Какви симптоми и признаци трябва да следя и да съобщавам? Какво ще трябва да ви кажа при следващия контролен преглед?

 

5. Растежни фактори за белите кръвни клетки за предпазване от инфекция

 

Някои схеми на лечение на раковите заболявания увеличават риска от състояние, наречено фебрилна неутропения, което се проявява с ниски нива на белите кръвни клетки, които ни пазят от инфекция, и температура. Състоянието често е признак за подлежаща инфекция, която може да бъде сериозна за раково болните, които не могат да се преборят с инфекцията сами и се нуждаят да бъдат лекувани в болница с антибиотици.

 

Един от начините да се намали риска от състоянието, е да се предпише на пациентите, които се лекуват с химиотерапия лекарства, които помагат на тялото да произведе повече бели кръвни клетки.  Тези лекарства, наричани също така хемопоетични (образуващи кръв) колонио-стимулиращи фактори, са филграстим (Neupogen), пегфилгастрим (Neulasta) и сарграмостим (Leukine или Prokine).  Макар че тези медикаменти могат да намалят риска от инфекция, те са скъпи (повече от 4000 $ за доза), могат да изискват ежедневни инжекции, и имат странични ефекти, като умора и болка в костите.

 

Препоръката

ASCO препоръчва растежните фактори за белите кръвни клетки да се използват само при пациенти с висок риск, които се лекуват с химиотерапия. Такива са:

 

  • Лечение с химиотерапия, която причинява повече от 20 % риск за фебрилна неутропения и няма други антитуморни препарати, които имат същото действие;

 

  • Имат рискови фактори за инфекция, като възраст над 65 години или сериозно увредено общо състояние от самото заболяване, или компрометирана имунна система – например от бъбречна недостатъчност или лечение за рака след основния курс.

 

Какво стои зад тази препоръка?

Ръководствата за поведение относно употребата на растежни фактори за белите кръвни клетки често не се спазват в клиничната практика. Например, по-малко от 20 % от пациентите с висок риск за фебрилна неутропения получат превантивно медикамента, както е установено в проучване на около 1850 пациенти с белодробен и колоректален карцином, публикувани през 2011 година.

 

Повечето химиотерапевтични режими, които се използват сега, не увеличават риска от този вид инфекция твърде много.  Но около половината от пациентите, лекувани с ниско-рискови схеми, ще се нуждаят от растежни фактори поради увеличен риск от други причини, несвързани с лечебната схема.

 

Какви въпроси да зададем?

Ако провеждате химиотерапия, вие трябва да разберете дали вашата лечебна схема ви поставя във висок риск от инфекция и дали трябва да вземате други медикаменти за намаляване на този риск. Попитайте вашия лекар:

 

  • Могат ли лекарствата, с които ме лекувате, да причинят ниски нива на белите кръвни клетки или инфекция?

  

  • Имам ли други фактори, които увеличават риска ми за инфекция?

 

  •  Препоръчвате ли медикаменти за увеличаване на продукцията на бели кръвни клетки? (Попитайте вашият лекар, ако ви описва вашия риск от инфекция като нисък или умерен и предписва растежни фактори; или напротив – ако вашият риск е висок и не ви препоръча тези лекарства.)

 

  • Какви са симптомите и признаците на инфекция. Какво трябва да съобщя в такъв случай?

 

 

СЪВЕТИТЕ НА CONSUMER REPORTS

Какво се включва в хосписните грижи?

 

Хосписът се препоръчва най-общо за пациенти с очаквана продължителност на живота 6 месеца или по-малко. Грижите в хосписа не са по-малко, но те са насочени не към лечение на заболяването, а към посрещане на ежедневните и дори ежечасните нужди на пациента и семейството.

 

Хосписните грижи включват широк спектър услуги, включително лекарски и сестрински грижи, контрол на болката, физикална терапия и психотерапия, консултации, свързани с храненето, консултации за семейството, услуги на социални работници, дори грижи, които да дадат възможност на болногледачите да си отдъхнат. Въпреки, че вашият лекар може да предпише основни хосписни грижи,  вие можете да помолите за насочване към хосписен координатор, който да ви обясни подробно всички предлагани услуги.

 

 

Как да използвате тази информация

Тази информация ви се предоставя, за да я използвате в разговор с вашия лекар. Съдържанието е само с обучителна цел и не замества професионалния медицински съвет, диагноза или лечение. С тази информация ние не можем да отговорим на конкретни медицински въпроси. Винаги търсете съвет от лекар или друг квалифициран медицински персонал за въпроси от каквото и да е медицинско естество. Никога не пренебрегвайте, не пропускайте и не отлагайте получаването на медицински съвет от медицинските професионалисти поради нещо, което сте прочели в този материал. Използването на тази информация е на ваш собствен риск. Consumer Reports, ASCO, ABIM Foundation, и техните дистрибутори не са отговорни за всяка загуба или увреждане, свързано с употребата на тази информация от вас.

 

Информацията е създадена само за лична употреба от вас като пациенти, некомерсиална употреба, и не може да бъде променяна по никакъв начин или да се използва за съвет, реклама или всякаква комерсиална цел. Необходимо е специално разрешение на Consumer Reports и свързаните организации, за да се разпространяват безплатно копия от тази информация – печатни или дигитални (PDF) формати - на отделни членове и служители на организациите. Научете повече на адрес www.ConsumerHealthChoices.org или изпратете писмо на адрес HealthImpact@cr.consumer.org

 

Публикувано от Consumer Reports © 2012 Consumers Union of U.S., Inc., 101 Truman Ave., Yonkers, NY 10703-1057. Разработено в сътрудничество с ASCO за кампанията Choosing wisely, проект на ABIM Foundation. Използван е изработения от ASCO  списък „5 неща, които лекарите и пациентите трбява да обсъдят”, издаден © 2012 ASCO.

 

09.2012 г.

 

По материали на:

Consumer Reports Helth

Оригиналният документ на кампанията

 

Превод: НСОПЛБ

Версия за печат

(.pdf, 1.48 MB)

< Назад