Choosing Wisely: Пет практики в неврологията, които са ненужни

01.03.2013

На 21.02.2013 година American Academy of Neurology (AAN) публикува в сп. Neurology списък с 5 клинични практики, които имат малка полза или са ненужни за пациентите.

 

Като част от кампанията Choosing Wisely, започната през 2012 година от American Board of Internal Medicine (ABIM), списъкът има за цел да посочи тестовете, процедурите и леченията, които могат да бъдат ненужни или дори да причинят вреда, особено при асимптоматични пациенти.

 

Инициативата Choosing Wisely е одобрена от AAN и още 34 различни медицински научни общности и цели да предизвика разговори между лекарите и пациентите за медицинските грижи, които са подходящи за тяхното състоние, както и да се избягват ненужните изследвания и процедури. Освен AAN, през февруари 2013 година още 16 научни общности са публикували своите списъци.

 

За AAN участието в кампанията цели да помогне на широк кръг невролози и техните пациенти да направят информирано решение, базирано на индивидуалната ситуация на пациента” – твърди авторът Annette Langer-Gould, MD, PhD, от  Southern California Kaiser Permanente Medical Group, Los Angeles.

 

За да изработят своя списък от 5 препоръки, работна група от 10 невролози от AAN започнали процедура чрез електронни писма с молба членовете на дружеството да изпратят своите препоръки. Получените препоръки са изпратени отново за преглед, след което авторите са използвали модицифициран Делфи процес, за да изберат най-важните 5 практики.

 

Според  д-р Langer-Gould, още след първия кръг на обсъждане, 4 от 5-те препоръки са били свързани с главоболието. С помощта на борда на директорите на AAN, те са обобщени и са добавени препоръки за други области в неврологичната практика, включително превенцията на инсулта и мултиплената склероза.

 

Петте препоръки след това са били разгледани и одобрени от борда на директорите през септември 2012 г.

 

Ето петте препоръки на ААN:

 

1. 1. Да не се извършва електроенцефалограма (ЕЕГ) по повод главоболие

ЕЕГ няма предимства пред клиничната оценка при диагностицирането на главоболието, не подобрява клиничните резултати и увеличава цената на медицинските грижи. Рецидивиращото главоболие е най-честото болково състояние, засягащо 15 до 20 % от хората.

 

2. 2. Да не се извършва изобразително изследване на каротидните артерии при обикновен синкоп без други неврологични симптоми

Оклузивните заболявания на каротиднната артерия не причинява прилошаване, но понякога причинява локални неврологични дефекти, като хемипареза. По тази причина изобразяването на каротидните артерии няма да доведе до изясняване на причините за прилошаването и ще увеличи цената на грижите. Прилошаването е често оплакване, засягащо 40 % от хората по време на живота им.

 

Според д-р Langer-Gould изобразяването на каротидните артерии обичайно дава нормални резултати, но, особено при по-възрстни пациенти, може често  да увеличи тревожността и стойността на лечението. Освен това, изследването може да отложи екипната дейност, от която пациентите се нуждаят, напр. консултацията с кардиолог.

 

3. 3. Да не се използват опиати и барбитурати със средна продължителност на действието ( butalbital) за лечение на мигрена освен като средство на последен избор

Опиатите и барбитуратите трябва да се избягват за мигрена, защото са налице по-ефективни, специфични средства за лечение на мигрена. Честата употреба на опиати и барбитурати може да влоши главоболието. Опиатите могат да бъдат използвани при пациенти с медицински противопоказания за лечение със специфични антимигренозни препарати и за тези, които нямат повлияване от тези медикаменти.

 

„Проблемът е, че тези препарати имат много кратко действие и водят до трансформиране на мигрената, така, че от епизодична мигрена пациентите страдат от продължаващо хронично главоболие, което е много по-трудно за лекуване” – твърди д-р Langer-Gould.

 

4. 4.  Да не се назначава бета-интерферон или  glatiramer acetate при пациенти, болни от прогресивна и неконтролируема форма на мултиплена склероза.

Бета интерферон или glatiramer acetate не предпазват от развитието на трайна нетрудоспособност при прогресивна форма на мултиплена склероза. Тези медикаменти увеличават цената и имат чести странични ефекти, които могат да  увредят качеството на живота.

 

Д-р Langer-Gould споделя: „Това са изключително скъпи медикаменти. Цената на лечението е около 40 000 $ годишно и доплащането представлява голямо бреме за пациентите и техните семейства. Медикаментите имат чести странични ефекти и това може да влоши качеството на живота на пациента. Около 10-15 % от пациентите с МС имат прогресивна форма на заболяването и вземат тези медикаменти. Ако екстраполирате това към 400 000 американци с МС, ненужните разходи са 1-2 милиарда ­$ годишно.”

 

5. 5. Да не се препоръчва каротидна ендартериектомия за асимптоматични каротидни стенози, освен ако рискът от усложнения е нисък (под 3%).

Този вид хирургично лечение за асимптоматични пациенти трябва да се извършва само ако периоперативният риск от усложнения е под 3 % и очакватата продължителност на живота е над 3-5 години. В този случай ползата (редукция на риска от инсулт и смърт – 5-6 %) е съотносима с риска (около 3 % периоперативни усложнения).  Цитираната честота на усложнения 3 % може да се счита за висока, тъй като скорошни проучвания са установили по-нисък риск от инсулт както в групите, подложени на хирургично лечение, така и при пациентите, лекувани медикаментозно. Въпреки това няма рандомизирани скорошни проучвания, които да сравнят двата вида лечение. Поради това, препоръките за поведение на АНА показват, чеима основание да се извършва каротидна ендартериектомия при асимптоматични пациенти с над 70 % стеноза, ако рискът от хирургични усложнения е „нисък”

 

Честотата на усложненията варира широко в зависимост от локализацията и зависят от това как усложненията се регистрират (съобщение от пациента, оценка от невролога, административни данни). Вместо строгото наблюдение, препоръчвано преди 15  години, повечето усложнения днес се съобщават от хирурзите.

 

Какво предстои

 

По думите на авторите, целта на AAN е да развие успешна имплементационна стратегия за своя първи списък с 5 процедури и да постигне точна оценка колко излишни разходи и вреди за пациентите могат да бъдат предотвратени, ако тези и последващите препоръки бъдат спазени.

 

Подходите за успешна имплементация включват сравнителни проучвания за определяне на факторите, които обуславят ненужните практики и проучвания за бариерите и потенциалните решения на тези и други практики, които не носят полза за пациентите.

 

Всички препоръки в списъка имат информационна цел и не са планирани да заменят консултацията с медицински професионалист. Пациентите трябва да дискутират със своя лекар специфичните въпроси в този списък в зависимост от своето индивидуално състояние

 

AAN е най-голямата организация на невролози в света, обединяваща повече от 25 000 специалисти в областта на заболяванията на централната и периферната нервна система.

 

Списъкът на с препоръки на AAN в рамките на кампанията Choosing Wisely можете да видите тук.

 

Със списъците с препоръки в кампанията Choosing Wisely  можете да се запознаете от връзките: 

American Academy of Allergy, Asthma & Immunology,

American College of Physicians,

American Academy of Family Physicians,

American College of Cardiology,

American Society of Clinical Oncology,

American College of Radiology,

American Society of Nephrology,

American Gastroenterological Association,

American Society of Nuclear Cardiology  

 

Превод: НСОПЛБ