Поглед през рамото ви в здравеопазването: Документация

26.08.2012

Здравеопазването е сериозен бизнес и отзвукът от пропуските в медицинската документация може да бъде значителен. Каролин Бъпет, практикуваща медицинска сестра и съдебен експерт, прави преглед на възможните одити на медицинските записи – по различен повод – и препоръчва практически начини да се подобри документацията в 4 статии. Първата част илюстрира потенциалните последствия на дребни, но важни пропуски в записите.

 

Преглед на медицинските записи

 

Клиничните грижи се преценяват по записаното в документацията. Записките, свързани с развитието на заболяването, оправдават заплащането за медицинските услуги. Нещо повече – именно те са доказателсво за необходимостта и компетентността на лечението.

 

Разгледайте следните два сценария:

 

Сценарий 1. Малък пропуск на записките води до отказ от заплащане.

 

Лекар е назначил контролен преглед на 78-годишен мъж с анамнеза за неадекватна секреция на АДХ. Документите са следните:

 

„Пациентът и жена му идват на преглед за оценка на секрецията на АДХ. Нивата на натрий са коригирани до 136 чрез ограничаване на течностите. КАТ показва десен челен инфаркт, за който пациентът не съобщава симптоми. Налице е умерена церебрална атрофия, съответстваща на възрастта. КАТ на гр. кош показва 2 мм нодул в десния връх, възможен гранулом. КАТ на корема – б.о.

 

Изводи: 

1. Секрецията на АДХ е подобрена

2. Малък пулмонарен възел

3. Асимптоматичен фронтален цереброваскуларен инцидент

4. Може да се отхвърли макроваскуларна болест

 

Диагностично-лечебен план:

1. Да се наблюдава възелът в белия дроб чрез повторен КАТ след 6 месеца

2. Консултация с пулмолог

3. Консултация с невролог

4. Сонография на каротидните артерия

5. Продължаване на режима на приемане на течности"

 

Сложен пациент, нали? Документацията на лекаря е била прегледана и осигурителят е отказал плащане за посещението. Лекарят оспорва, като твърди, че е вписал по-високо заплащане в сметката поради сложността на проблемите и продължителността на времето за консултация на пациента и съпругата му. Освен това е прегледал снимките заедно с рентгенолога.

 

Осигурителят продължава да отказва плащането. Защо? Лекарят не е включил времето за консултацията на пациента. Ако лекарят проведе поне 20 минути от общо 40 минутно посещение в офиса (или поне 18 минути в 35-минутно посещение в болницата), обсъждайки лабораторните резултати, прогнозата, лечебните възможности, инструкции за пациента, важността за придържане към лечението, намаляване на рисковите фактори или предостави друг вид обучение на пациента  и семейството, лекарят може да отрази тази консултация като възможно най-високо платена, въз основа на отделеното за нея време. Ако лекарят беше отбелязал, че 40 минути са били необходими за обсъждане с пациента на прогнозата и лечението, осигурителят щеше да плати за прегледа  около 137 $, а в случай на хоспитализация – приблизително 97 $. Без тези няколко думи за времето на консултацията, осигурителят не заплаща нищо.

 

Ако лекарят пожелае да обжалва решението на осигурителя, той може да не спечели спора, защото записите от прегледа съответстват на плащане на посещение от най-ниско ниво  поради това, че е документирал вземането на решение, но не и анамнезата или обективния статус.

 

Сценарий 2. Недостатъчно документация за последващото наблюдение прави решението трудно

 

47-годишна жена с анамнеза за пушач (22-пакетогодини) пада в банята в края на седмицата. Посещава спешния център и е направена снимка на гръден кош и бял дроб. Рентгенографията показва 2 счупени ребра и лошо отграничено 2-см уплътнение в десния белодробен връх. Рентгенологът пише: „Това може да бъде причинено от остра пневмония, но е необходимо проследяване”. Служителите в спешния център връщат пациентката на изпълнителя на първична извънболнична медицинска помощ, който в случая е самостоятелно практикуваща медицинска сестра.

 

След няколко дни пациентката посещава медицинската сестра, която предписва еритромицин за 10 дни и препоръчва повторна графия след 2 седмици. Повторната снимка показва „почти пълна резорбция на документираната лезия в десния горен лоб”. Рентгенологът не препоръчва последващо наблюдение. Сестрата прави кратка нечетлива бележка, може би „ще назнача нова снимка”, но въпреки това нови графии не са правени до края на годината. Сестрата си спомня, че е казала на пациентката, че е необходима още една снимка.

 

Сестрата вижда пациентката след 6 месеца за скринингови кръвни изследвания. Чернодробните проби са повишени. Сестрата препоръчва контрол на кръвните проби след  1 месец и консултация с гастроентеролог. Също така обръща внимание на необходимостта за поддържане на здравето. Пациентката не е направила консултация с гастроентеролог. Повикана е след 3 месеца и е напомнено за консултацията с гастроентеролог. Пациентката обещава. Нищо не се документира по отношение на графиите.

 

След още 9 месеца пациентката посещава отново сестрата с оплаквания от кръвохрак. Снимка на белия дроб показва пълно засенчване на десния бял дроб. Диагнозата е белодробен карцином. След още една година пациентката умира.

 

Съпругът на пациентката съди практикуващата медицинска сестра, лекаря  и рентгенолога за пропуск в диагностиката на белодробния карцином. Експерти рентгенолози твърдят, че карциномът, убил пациентката, най-вероятно не е засенчването на снимката от предишната година. Експерти от страна на пациента твърдят, че карциномът , убил пациентката, е именно лезията, видяна на снимката.

 

От всички обвиняеми, освен  от медицинската сестра, са били снети обвиненията в съда. Интернистът, работещ за ищеца, твърди под клетва, че сестрата е трябвало да повтори рентгенографията, докато не стане съвсем ясна диагнозата и не бъде проведено лечението. Интернистът също свидетелства, че отговорност на сестрата е да съветва пациента за сериозните последствия от пропуснатите контролни прегледи и изследвания. Сестрата поддържа твърдението, че е казала на пациентката да повтори графията и се е обадила по телефона да я проследи, но документация за това в медицинските записи липсва. Съдът се е произнесъл в полза на пациента.

 

Погрешната документация е твърде честа

 

В сценарий 1, лекарят е можел да избегне отказа за плащането като просто напише времето, прекарано с пациента. Вътрешен одитор лесно може да прецени дали документацията на лекаря съответства на изискванията на кода за заплащане на консултацията и лекарят е можел да направи допълнение. В сценарий 2, практикуващата медицинска сестра е трябвало да документира инструкциите си към пациентката за необходимостта от последваща рентгенография. В бъдеще, ако тя или служители от офиса са правили няколко опита да повикат пациентката за контролен преглед, тези усилия е трябвало да бъдат документирани. Вътрешния одитор е щял да забележи пропуските в документацията и да напомни на практикуващата медицинска сестра, че е необходимо допълнително проследяване, като документация за извършването на контролния преглед или опитите да бъде повикана пациентката.

 

Във всеки от тези примери, пропуските са можели да бъдат избегнати. Обаче болниците и медицинските практики рядко анализират документацията, освен ако се случат неприятни инциденти. Когато това се случи, записите се изследват критично.

 

Каролин Бъпет при одит на документацията в болниците е открила следните пропуски в медицинската документация:

 

  • Обширни нечетливи секции, включително подписи. Ако осигурителят преглежда записите и началната им част или подписа са нечетливи, ще поиска възстановяване на вече платените пари. Впоследствие, ако записът стане свидетелство в случай на медицинска грешка, лошият краснопис ще навреди на правдоподобността на пишещия.

 

  • Лекарят твърди, че хоспитализираният пациент „се чувства добре”. Заплащането за хоспитализация и за медицински услуги е в зависимост от медицинската необходимост. Ако пациентът „се чувства добре”, защо трябва да бъде хоспитализиран? Записките трябва да показват защо пациентът се нуждае да бъде в болницата всеки ден. Вместо „чувства се добре” лекарят трябва да напише например „Дишането е по-добро от вчера, въпреки това пациентът все още  се задъхва при усилие”.

 

  • Компоненти  и необходими елементи на медицинската работа за плащане съгласно процедурните правила са пропуснати. Ако всички изисквани компоненти на медицинската дейност – анамнеза, преглед и медициско решение – не са документирани, осигурителят ще плати само за това, което фигурира в документацията. Ако един компонент, например статусът, е пропуснат при нова консултация на пациента, посещението няма да бъде осребрено като посещение по повод нов здравен проблем.

 

  • Лекарите не са регистрирали проследяването или решението си относно проблем, идентифициран един ден по-рано. Ако състоянието на пациента се влоши и пациентът получи непоправимо увреждане или намалее очакваната продължителност на живота му и ви съди, лекарят и персоналът трудно ще защитят недостатъчното внимание към идентифицирания проблем.

 

  • Документите съдържат неточни витални признаци (напр. пациентът е афебрилен, с нормално кръвно налягане). Последващите лекари могат да не разберат значението на тези записи или промените в статуса на пациента поради това, че началните стойности не са точни.

 

  • Лекарите използват нестандартни абревиатури, които могат да бъдат погрешно интерпретирани от следващите колеги.

 

  • Лекарите отбелязват оплакване от болка, но не я описват точно (локализация, продължителност, поява, влошаващи фактори, облекчаващи фактори, качествено или количествено). Следващите лекари нямат отправна точка, на базата на която да определят подобрението или влошаването.

 

Проблемът, отбелязан по-горе, може да доведе до отказ от плащане за извършена консултация, отказ от заплащане на болницата за престоя на пациента, объркване на последващите лекари и трудна защита в съда, ако има оплакване от пациента.

 

Документация: Какво трябва да съдържа?

 

Медицинските записи трябва да отговарят на 4 основни цели:

 

1. Да покажат, че посещението е медицински целесъобразно

2. Да покажат съответствието на плащането с извършената дейност

3. Да покажат, че стандартните грижи са извършени, ако е било необходимо - за защита в случай на оплакване в съда

4. Да помогнат на лекарите, които поемат лечението на пациента след извършения преглед.

 

Множество упълномощени извън болницата и практиката могат да преглеждат и да оценяват медицинските записи, по множество поводи. В следващата статия ще разгледаме тези случаи и ще отговорим на въпроса „Както търсят те?”

< Назад