Поглед през рамото ви в здравеопазването: 5 задължителни елемента на медицинските записи
24.10.2012Carolyn Buppert, практикуваща медицинска сестра и одитор-експерт, Jan 17, 2012
Сравнение на 2 медицински записа за състоянието на пациент
Сравнете тези 2 медицински записа за състоянието на хоспитализиран пациент от гледна точка на осигурителната институция:
Запис № 1: „Чувства се добре. Няма оплаквания. Сърдечна дейност ритмична, без шумове или S3-галоп. Да продължи с Furantril и Digoxin”
Запис № 2: „68-годишен мъж, постъпил вчера поради влошаване на сърдечната недостатъчност. Днес отрича задух, тежи 2.5 кг по-малко, но все още има умерени претибиални отоци и лека диспнея при усилие. Все още се нуждае от венозни медикаменти и мониториране. Да продължи с Furantril, назначен от вчера. Да се добави Digoxin 300 мкг венозно в 15.00 ч с дигоксинови нива след 6 часа.”
Запис № 2 е само с 3 реда по-дълъг, но е много по-полезен за болницата и медицинската практика. Защо? Защото одиторът може ясно да разбере, че лекарят отговаря на 2 въпроса:
- Защо пациентът трябва да бъде хоспитализиран днес? (Той се нуждае от мониториране и венозни медикаменти)
- Защо посещението на лекаря е медицински необходимо? (Пациентът все още не е стабилен и лечебният план се нуждае от корекция, въз основа на анамнезата и статуса)
Запис № 2 със сигурност може да бъде по-подробен, но все пак съдържа всичко необходимо. Одиторът, преглеждащ запис № 1 може да попита защо пациентът не може да бъде изписан. Той се чувства добре, статусът е нормален, няма промяна в лечебния план. Болниците трябва да доказват необходимостта от всяка хоспитализация и всеки ден от хоспитализацията, в противен случай рискуват да бъде отказано плащането. Осигурителят ще откаже плащането, ако хоспитализацията не е медицински целесъобразна. Нещо повече, липсата на документация за медицинската необходимост на посещението на лекаря за проследяване на състоянието може да доведе до отказ от заплащане за това посещение, което се отразява върху приходите на медицинската практика. На базата на Запис № 1 одиторът може да запита дали пациентът наистина се е нуждаел от лекарска услуга през този ден.
Това е повече от пари
Плащането не е единственото съображение, когато се вписват записи за състоянието на пациента. Следващият екип лекари се нуждае да знае картината на заболяването по-рано през деня или предишния ден. Запис № 2 дава полезна информация за следващите лекари: да наблюдават промените в претибиалните отоци, задуха, теглото, да следят нивата на дигоксина. Накрая, ако състоянието на пациента се влоши по-късно през деня, или ако пациентът бъде увреден и бъде заведено дело, запис № 2 показва вниманието към детайлите, което може да бъде полезно при защитата на лекаря.
Дали пациентът е хоспитализиран, приет в отделение за сестрински грижи, или е прегледан в офиса или в дома си, хората гледат през рамото на отговорния лекар. Различни външни фактори критично преглеждат записките на лекаря за състоянието на пациента. Одитори на осигурителя, застрахователя или на пациента търсят в документацията подкрепа на искането за реимбурсация. Одитори на осигурителя търсят в отделенията за сестрински грижи записки, подкрепящи клиничните решения и качеството на грижите. Ако възникне нещастен случай и се образува дело, адвокати и експерти търсят доказателства за придържането или непридържането към стандартите за медицински грижи. Одитори на пациентските организации ровят в записките за състоянието на пациентите в болницата, за да определят дали болницата постига целите на пациентската безопасност.
5-те задължителни елемента в записите
Лекарите трябва да преглеждат собствените си записи критично. Ето петте задължителни елемента в документацията:
1. Документирайте причината за посещението или процедурата.
Осигурителите заплащат само за медицински необходимите процедури и визити. Бележките за състоянието на пациента трябва да подкрепят медицинската необходимост. Не е необходимо одиторите да знаят, че пациент с определено заболяване ще се нуждае от посещение с определена честота.
2. Ако пациентът е хоспитализиран, документирайте основанията за хоспитализация през този ден.
Ако осигурителят реимбурсира болничното лечение според диагностично-свързаните групи, плащането няма да бъде извършено, ако пациентът стои няколко дни без необходимост. Обаче, за болницата това е важно, защото няколко дни повече са разходи за болницата. Ако реимбурсирането на болницата е на база пролежани дни, то осигурителите изискват документация, която показва защо пациентът се нуждае от болнично лечение всеки ден от престоя си. Всички лекари искат техните пациенти да се подобрят и да се излекуват, но документирането, че „пациентът е добре”, не води до обосноваването на болничното лечение. Идеалният запис за хоспитализиран пациент показва, че пациентът се подобрява, но все още се нуждае от грижи, които могат да се извършат само в болница. Ако пациентът наистина е добре, изпишете го.
3. Документирайте 2 или 3 аспекта от медицинската дейност.
Осигурителят реимбурсира лекарските услуги, което включва анамнеза, клиничен преглед, вземане на медицинско решение. Вземането на медицинско решение включва медицинска диагноза, определяне на лечение, назначаване на изследвания, терапии, медикаменти и консултации. Ако услугата е наблюдение и контрол на заболяването, записите трябва да показват ясно, че лекарят е снел анамнеза и физикален статус и е взел медицинско решение. В противен случай няма лекарска дейност.
Ако пациентът е на посещение за контролен преглед в офиса или в болницата, записите на лекаря трябва да документират поне 2 от 3-те категории медицинска дейност:
- Анамнеза и вземане на медицинско решение
- Преглед и вземане на медицинско решение
- Анамнеза и преглед.
Ако пациентът ви посещава за първичен преглед, лекарят трябва да документира всички 3 аспекта от медицинската дейност, за да поиска заплащане за първичен преглед от осигурителя.
Лекарските услуги имат 2 други аспекта: съветване и координиране на грижите. Ако лекарят извършва която и да е от тези функции, трябва да документира по следния начин:
- За консултиране и обучение на пациента: Ако повече от 50 % от общото време за консултацията е използвано за разговор лице-в-лице с пациента и е посветено на консултиране, маркирайте консултацията на базата на отделеното време. Документирайте отделеното време и дискутираните теми (времето за всеки код може да се намери в Current Procedural Terminology)
Например, ако общото време, отделено на пациента в офиса е 40 минути, и 25 от тях са отделени за консултиране на диабетика относно рисковите фактори, кодирайте прегледа CPT 99215 и документирайте: „Посещение от 10.00 до 10.40, 25 минути консултация относно рисковите фактори при диабет”.
Консултирането включва разговор за резултатите от изследванията, прогнозата, лечебните възможности; инструкции за лечението, важността на комплаянса, редукцията на рисковите фактори или друг вид обучение на пациента и семейството му. Документирайте обсъжданите теми.
Ако лекарят снема анамнеза, извършва физикален преглед и прави медицинско решение в допълнение към консултирането, документирайте какво е извършено. Отбележете обаче, че въз основа на отделеното време тази консултация ще бъде класирана като „ниво 5” офисно посещение.
- За координиране на грижите: Ако повече от 50 % от общото време, отделено на пациентския случай е било посветено на координирането на грижите, кодирайте на базата на отделеното време. Документирайте времето, което е отделено на консултацията, общото време за случая и времето за координиране на грижите. В офис или клиника, лекарят може да регистрира времето за разговор с пациента лице-в-лице, координирайки грижите за неговото състояние. В болница, лекарят може да регистрира времето, прекарано в болничното отделение, за координиране на грижите за пациента.
4. Отбележете, че предишният документиран проблем е решен, или ако не е решен, какво е направено за проследяването му.
Повечето дела срещу лекари се основават на непроследяването на находка. Така че, всеки път, когато лекарят прави преглед, трябва да преглежда списъка с проблемите и/или предишните си записи, за да види какви са били проблемите и да обърне внимание на всеки проблем. Ако проблемът е решен, напишете го. Например: „Пациент, оплакващ се от обрив по гърдите по време на предишното посещение. В момента обривът е излекуван”. Ако все още има обрив, напишете това, отбележете дали обривът се е подобрил или се е влошил, и документирайте план за последващо проследяване на този проблем.
Ако са назначени диагностични тестове, уверете се, че са извършени и документирайте резултатите, отбележете патологията, дали се нуждае от проследяване, и ако да – по какъв начин. Например, ако нивата на К на пациента е 6.2 ммол/л, този резултат изисква да се документира план за намаляване на К нива. Ако лекарят не обърне внимание на този резултат и пациентът получи увреждане, ще бъде лесно за адвокатите на пациента да докажат, че стандарта за медицински грижи не е постигнат.
5. Отбележете прогреса на пациента или липсата на прогрес. Ако няма подобрение, документирайте промяна в плана или насочването за консултация.
Одитор на осигурителя направил проверка на практикуваща медицинска сестра в отделение за сестрински грижи по повод оплакване за некомпетентност. Практикуващата сестра е назначила тестове за кръвна коагулация за пациента всяка седмица в продължение на 1 месец, и всички резултати са показали, че пациентът не е в терапевтичните граници, но практикуващата сестра никога не е променила дозата на антикоагуланта.
Оплакване срещу лекар е било отправено от лицензиращите институции за предписване на опиоиди за продължително лечение, поради това, че няма оценка как болката на пациента или функцията са били подобрени, стабилизирани или влошени и липсва консултация със специалист по болка.
Продължаването на контролните прегледи на пациентите за оценка на състоянието или други процедури, когато няма доказателства за подобрение, може да бъде проява на професионална некомпетентност. Освен това, ако няма подобрение, осигурителят може да възрази, че интервенциите не са били медицински обосновани.
Намерете и поправете вашите слабости
Всички тези нужни атрибути на документацията са изведени въз основа на опита на автора като одитор на медицинските записи в болници, отделения за сестрински грижи и медицински практики. За да намалят до минимум риска от съдебни проблеми, лекарите трябва да извършват собствен одит или да наемат консултант, който да води поверителен одит и да осигурява корекция на дефицитите в съдържанието на документацията на практиката или отделението преди одиторът, експертите-свидетели или пациентските организации да направят това.
Превод: НСОПЛБ
Бележка на преводача: В сега действащата система на здравеопазване в България не се обръща внимание на медицинската целесъобразност и липсата ѝ не води до отказ от плащане за извършената дейност. Това обаче не намалява ролята на документацията ни при разглеждане по повод съдебни дела и спорове. Изискванията към документацията неминуемо ще продължат да нарастват, вкл. с въвеждането на електронно здравно досие на пациентите.
