Най-важните моменти за документиране на прегледа

23.08.2012

Документацията е важна. Често се срещаме с мнението, че ако нещо не е документирано, то не е извършено. Какво трябва да съдържа документацията от прегледа?

 

Ето отговора на Каролин Бъперт, практикуваща медицинска сестра в Бетезда, Мериленд:

 

Когато записвате данните, трябва да мислите за 5 основни момента:

 

1. Опишете поведението или запишете твърденията от пациента или членовете на семейството му, вместо да характеризирате поведението или твърденията. Например, запишете „Пациентът се усмихва на всички, пита персонала как е прекарал предишната вечер” вместо „Има добро настроение”. Запишете: „Дъщерята на пациента влезе в кабинета. Тя каза „Напуснете стаята, ние сме заети” вместо „Дъщерята на пациента днес се държи грубо”

 

Защо? Защото описанието или твърденията дават на лекаря след вас по-ясна представа за ситуацията, отколкото една фраза, която съдържа вашата преценка. Никой не трябва да се досеща какво означава „в добро настроение” или „се държи грубо”. Пациентът има достъп до тези записи и служител, който прави оценка за поведението на семейството, може да влоши положението за пациента.

 

Ако клиницистите документират, че пациентът не се интересува от своето обкръжение,  следващият лекар може да зададе подходящи въпроси, за да оцени дали има промяна в настроението или в степента на съзнание. Накрая, ако записите се разглеждат в съда, описанието на поведението и цитираните твърдения ви защитават повече, тъй като се кредитират повече от личните впечатления.

 

2. Пишете така, като че ли следващата ви премия зависи от тези записки. Това означава да проверявате правописа и граматиката. Не използвайте жаргон.

 

3. По правило използвайте изречения – съществително, прилагателно, глагол. Например: вместо да пишете „Кашля”, запишете „Пациентът кашля продуктивно по време на прегледа”; вместо „Прогресивна хипотония”, запишете „Артериалното налягане се понижи от 110/60 в 08.00 до 100/50 в 08.15 до 80/40 в 08.45”

 

4. Документирайте препоръките, които давате  и които пациентът отвхърля, като документирате думите на пациента. Това показва, че сте си свършили работата да обучите пациента за необходимостта от лечение, видовете лекарства, предупрежденията, или във връзка с нездравословните навици, но пациентът е отхвърлил вашия съвет. Ако пациентът се влоши и ви съди (вас или болницата), защитата ви ще е в по-добра позиция, тъй като вие сте документирали това, което сте препоръчали, но пациентът е отказал да изпълни вашия съвет.

 

5. Когато документирате събитие или нещастен случай, опишете състоянието на пациента, интервенциите и отговора на пациента към тях; какво подозирате (ако имате подозрения), но не коментирайте причината за събитието. Екипът, разследващ събитието, ще използва вашата информация така, както и информацията от останалите източници, за да определи причината. Тъй като медицинските записи могат да бъдат „разкрити” – т.е. достъп до тях може да има някой, който съди практиката ви – най-добре е да се ограничите до описанието на наблюденията и извършените грижи, вместо да правите заключения за причината за събитието.

 

Бележка на преводача: В Америка отскоро се работи с електронни медицински записи, като част от записите  се извършват от персонала на практиката, предимно медицински сестри, преди влизането на пациента при лекаря за консултация.

 

Превод: НСОПЛБ

< Назад