Как да се справим с пациент, който не спазва назначенията?
13.11.2012Mark Crane
След като прецените от какво боледува вашият пациент, истинско предизвикателство е да го убедите да спазва вашите съвети. Само половината от всички хронично болни пациенти вземат лекарствата си така, както са предписани, и много от тях дори не идват за подновяване на рецептите – това показва проучване на СЗО от 2003 г. Освен това, много пациенти отказват да направят препоръчаните от лекаря промени в начина на живот, които могат да подобрят тяхното здраве.
Лошият комплаянс е опасен за пациента и обезсърчаващ за лекаря. Тъй като повечето осигурители (в САЩ – б.пр.) заплащат за резултатите от дейността, лекарите потенциално ще бъдат оценявани и ще получават заплащане на базата на изхода за пациента. В тази връзка пациент, който не спазва инструкциите, може да влоши оценката на лекаря.
Отказът на пациента да спазва лечебния режим се отразява също така на националната система на здравеопазване. „Цената на лошия комплаянс е десетки милиони долари годишно поради усложнения и хоспитализации” – твърди David B. Nash, MD, MBA, интернист и Директор на отдела за здравна политика в Jefferson Medical College, Филаделфия, Пенсилвания. „Ако можем да подобрим комплаянса, ние ще можем да подобрим здравната система”.
Повече от 11 % от хоспитализациите, 40 % от посещенията на медицински сестри в домовете и около 125 000 смъртни случая годишно се дължата на лошия комплаянс по отношение на предписания лечебен режим, според проучване на American Pharmacists Association. Лекарствата не помагат на пациентите, които не ги вземат.
Икономическите причини намаляват комплаянса
Трудните икономически условия днес създават нова причина за лош комплаянс на много пациенти. Пациентите не вземат медикаментите, ако не могат да си позволят да ги закупят. Много пациенти, които са загубили работата си и здравните си осигуровки, се отказват от предписаните лекарства или посещенията при лекаря.
„Хората, които са загубили работата си, отлагат профилактичните прегледи и отказват рутинните посещения при лекар”, казва Rick Kellerman, Директор на Department of Family and Community Medicine в University School of Medicine в Канзас и вицепрезидент на American Academy of Family Physicians (AAFP). „Това създава дългосрочен потенциал състоянията да се развият в по-сериозни заболявания”.
Поради широко разпространените финансови проблеми, лекарите трябва да отделят време и да питат пациентите си за финансовите условия, които могат да влошат комплаянса.
„Пациентите често не са склонни да кажат на лекаря си, че са загубили работата си и не могат да си позволят лекарството” – казва Kellerman. „Може би част от рутинната анамнеза трябва да стане въпросът дали биха могли да имат затруднения със закупуването на предписаните медикаменти или с явяването на контролен преглед”.
Особено важно е да се съветват пациентите по отношение на дозата, когато имат затруднения с парите, защото някои пациенти пропускат да вземат хапчетата, за да им стигат за по-дълго време. Лекарите трябва също така да предоставят безплатни мостри, да заместват с генерични продукти, където е подходящо, и да насочват пациентите към програми за подпомагане от фармацевтичните компании или правителството.
Най-добрите начини за повишаване на комплаянса на пациентите
Лекарите имат два типа предизвикателства, свързани с лош комплаянс: пациенти, които имат лош комплаянс по финансови причини, и тези, които не искат да направят усилия да намалят телесното си тегло, да изследват кръвната си захар или да се разделят с увреждащите здравето им навици.
За лекарите е много важно да отделят време и да разговарят с пациентите си защо лечението е необходимо.
„Поне 1 от 5 пациенти не се явяват за подновяване на рецептите поради това, че лекарят не ги е убедил, че наистина се нуждаят от лечение” – твърди Kellerman. „Наистина, отнема време да седнеш до пациента и да се убедиш, че е получил цялата информация, от която се нуждае, особено днес, когато системата за реимбурсация и намаляването на броя лекари в първичната помощ прави това още по-трудно”
„Има много причини за лош комплаянс” – добавя Donald J. Palmisano, MD, JD, съдов хирург в Метари, Луизиана, вицепрезидент на American Medical Association (AMA). „Пациентите могат да не разберат това, което им казвате. Аз обичайно моля пациентите си да повторят това, което трябва да направят. Важно е да се обясни, че ако пациентът не взема лекарството, той е в повишен риск от инсулт и други заболявания”.
„Ако подозирам, че пациентът не е разбрал, ние даваме писмени инструкции и проследяваме спазването им чрез телефонни позвънявания. Важно е да знаем дали пациентът може да чете. Невероятно е колко много от пациентите не могат” – казва д-р Palmisano.
Пациентите трябва да знаят както е лекарството и как действа по начин, разбираем за тях. Как и кога трябва да вземат лекарството? За колко време? Какви странични ефекти могат да се очакват? Какви са последствията от спирането на медикамента? Ако лекарят може да отговори на тези въпроси, много по-вероятно е пациентите ви да следват вашите инструкции.
В записимост от вида на практиката ви, може да е полезно помощник-лекар или медицинска сестра да обсъжда прескрипцията с пациента. Те могат да акцентират на важността на предписаните медикаменти и да се убедят, че пациентът е разбрал какво е необходимо да прави.
Технологията може да помогне на комплаянса
Напишете думите "patient compliance" в Google и ще имате 3.7 милиона резултата, повечето от които от дистрибутори, готови да ви продадат програми за увеличаване на комплаянса на пациентите. Някои от тях могат да бъдат полезни.
Решенията могат да бъдат под формата на: обучения за пациентите; напомняния; продължаващо мониториране, включващо кол-центрове, високо технологични устройства и други средства да напомнят на пациентите за дозите или контролните прегледи.
С увеличаването на електронните здравни записи и електронните прескрибции, тези технологии могат да помогнат на лекарите да определят дали пациентите са вземали своите медикаменти. Horizon Blue Cross Blue Shield of New Jersey, поддържана от Merck & Co., Inc, например, изпраща текстови съобщения на лекарите с информация за пациентите, които не са закупили предписаните медикаменти. Друга програма, поддържана от Pfizer Inc., предлага автоматични гласови напомняния на пациентите, вместо напомняния по електронната поща.
Електронните напомняния са полезни и ефективни в окуражаването на пациентите да се явят на скринингови изследвания и лечение за дислипидемия. Проучване, публикувано през януари 2008 г. в Circulation и извършено в Холандия показва, че 65 % от пациентите, получаващи електронни напомняния, са преминали скрининг, срещу 35 % от пациентите, които не са били подсещани.
Много високотехнологични устройства могат да помогнат на пациентите да запомнят кога да вземат своите медикаменти. Често се използва напомняне чрез пейджър или друго устройство. Разработени са и устойства за гласови напомняния за пациенти с увредено зрение или неграмотни.
Системата Med-eMonitor System, разработена от Rockville, Maryland-based InforMedix, Inc, комбинира комплаянса и контрола на заболяването на базата на индивидуален план за проследяване на пациента. Системата включва преносимо устройство за съхранение на лекарствата, което използва звуков сигнал, който да подкани пациента да вземе лекарствата си. Освен това пита пациента дали си е взел лекарствата, мониторира здравния статус чрез задаване на други въпроси, и записва датата и часа на всяка комуникация. Системата автоматично изпраща информацията от пациента в централна база данни. Ако има основание за притеснение, системата генерира съобщение по електронната поща, пейджър или мобилен телефон, за да препоръча посещение при лекаря.
Компаниите помагат чрез екипи от медицински сестри и обучения
Някои производители използват екипи от медицински сестри, за да обучават пациентите и да увеличат комплаянса, особено за по-скъпите медикаменти. За медикаментите, които се прилагат чрез самоинжектиране, медицинските сестри обучават пациентите как да правят инжекциите, предлагат ежемесечни телефонни обаждания и координиране на грижите.
Други фармацевтични компании предлагат на лекарите практически инструменти в помощ на обучението на пациентите – портативни устройства, демонстриращи как се подобрява костната плътност и здравина от лечението с teriparatide (Forteo®), програма за текстови съобщения, изпращани на мобилния телефон на младежите за редовно приложение на tazarotene (Tazorac®) за лечение на акне.
„Всички нови методи са полезни, но няма магическо решение и нищо не замества основното – да отделим време и да обясним на пациента защо му предписваме лекарството” коментира David Nash.
Трябва ли да отпишене пациента, който не спазва лечението?
Понякога ще запишете пациенти, които се оплакват непрекъснато от своето състояние, но категорично отказват да спазват препоръчаното лечение.
„Ние, лекарите, често обвиняваме пациентите, но може би ние трябва да подобрим комуникацията си” – казва Kellerman. „Ако имам проблеми с комуникацията с един пациент, аз първо се опитвам да се вгледам в себе си. Рядко отписвам пациент, освен ако е агресивен и оскърбителен към персонала”.
Обаче, пациентите, които редовно не се явяват на насрочените прегледи и изследвания, могат да бъдат отписани от практиката.
„Аз имах пациент с колостома, който не се яви за насрочената операция за затваряне на стомата. Той никога не идваше на преглед. Дълго време го издирвахме. Накрая го намерихме и му назначихме нова дата, но той не се яви отново. Няколко дни по-късно потърси помощ в спешния център, пиян, и предизвика безредие, ругаейки персонала. Аз му казах, че не мога да продължавам да го лекувам, и че в негов интерес е да намери друг лекар. Насочих го към клиника и му казах, че ще съм на разположение в случай на спешност. Рядко е да отпиша пациенти, но понякога трябва. Това им дава реална възможност да осъзнаят, че не могат да продължат да се държат по този начин” – разказва д-р Palmisano. „Всеки лекар има задължението да направи най-доброто, което може, за пациентите си. Затова лекарят може да получи допълнително 1-2 % реимбурсация, ако следва утвърдените гайдлайни по тези програми. Ние трябва да помним, че пациентите са индивидуалности, и че ние не можем да оставим правителствената политика да диктува етичното практикуване на медицината”
„Това, което лекарите могат да направят, е да се уверят, че пациентът има информацията, от която се нуждае, за да направи правилният избор” – казва Kellerman. „Изключително право на пациента е дали да приеме или не вашия съвет”
Как да отпишем пациент, който не спазва лечебния режим?
Отписването на пациент трябва да бъде последно средство, само след много опити да откриете защо пациентът не спазва вашите препоръки.
Лекарите трябва лично да говорят с пациента и да го питат за специфични оплаквания, препоръчват мениджърите за управление на медицинските грешки. Вие можете да научите, че пациентът не се чувства добре от вашето лечение или от отношението на персонала. Тези случаи потенциално могат да бъдат коригирани.
Важно е да прекъснете връзката лекар-пациент внимателно, за да избегнете съдебно дело за дискриминация или отказ от помощ. Повечето осигурители имат протоколи и образци на писма, които лекарите могат да използват, за да намалят риска от съдебно дело, когато отписват пациент.
Разумно е първо да предупредите пациента, че ще бъде отписан, освен ако не промени начина си на поведение. Документирайте всяко непридържане към препоръките в записите на пациента. Можете да документирате и това, че сте информирали пациента за специфичните потенциални последствия от непридържането към лечебния режим.
Изпратете писмото за отписването на пациента с обратна разписка и я запазете в пациентското досие. Уведомете ясно пациента кога ще спрете да го лекувате. Обикновено срок от 1 месец е достатъчен, но потърсете инструкции от осигурителя или медицинската общност.
Информирайте пациента, че ще продължите да го лекувате до датата на отписването, както и в спешни случаи след това. Насочете пациента до локалната медицинска общност или болница, откъдето да вземе списък с лекарите. Предложете да изпратите записите на пациента веднага, щом като получите писмена оторизация.
